O plano de saúde cobre o protocolo PediaSuit®?

O protocolo PediaSuit® é um tratamento de terapia intensiva, que combina várias modalidades para promover o ganho de força e resistência muscular em pacientes com condições neurológicas.

O programa combina fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia em atividades pensadas para cada paciente, o que possibilita a obtenção de resultados significativos rapidamente.

No entanto, por ser um tratamento de alto custo, o tratamento foge da realidade de muitos pacientes, que não podem arcar com os custos. Por isso, a cobertura do PediaSuit® pelo plano de saúde é a única alternativa da maioria dessas pessoas.

Siga na leitura para saber se o plano de saúde cobre o protocolo PediaSuit®.

Quanto custa o tratamento PediaSuit®?

O PediaSuit® custa, em média, de R$ 13 mil a R$ 18 mil por módulo, em clínicas especializadas no Brasil.

O ciclo de tratamento é composto por um programa de 80 horas de tratamento realizadas em 4 semanas, seguidas de 2 semanas de terapia de manutenção. Porém, dependendo do caso, pode ser necessário repetir o ciclo.

Assim, as despesas podem se multiplicar rapidamente.

O plano de saúde cobre o tratamento?

A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina o seguinte:

“Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”

Assim sendo, fazendo a doença parte da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), o paciente pode solicitar a cobertura do plano de saúde.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Em vista do alto custo do tratamento, muitas pessoas não têm condições financeiras de custear o PediaSuit®. Nesse sentido, a cobertura da terapia pelo plano de saúde é crucial para a melhora dos pacientes.

No entanto, a negativa de cobertura de medicamentos e procedimentos de alto custo pelo plano de saúde é uma prática comum e, no caso do PediaSuit®, essa realidade não é diferente.

Geralmente, as operadoras de saúde alegam que, como o protocolo PediaSuit® não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não há direito à cobertura.

Porém, isso não é verdade.

De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), embora o rol da ANS seja taxativo, ele não é limitativo. Assim sendo, existem casos em que o plano de saúde deve cobrir procedimentos não previstos na lista.

Isso é possível quando cumpridos os seguintes requisitos:

• não pode existir tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma alternativa, a mesma deve estar esgotada;
• a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
• deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Nessa situação, o paciente pode sim solicitar a cobertura do tratamento e, inclusive, exigir o seu direito na Justiça, que será avaliado pelos magistrados, que poderão consultar entes ou pessoas com especialidade técnica para amparar as decisões.

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com PediaSuit® é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos, quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor.
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

Um processo judicial contra o plano de saúde leva, em média, de seis a 24 meses para ser julgado. No entanto, muitos pacientes precisam iniciar o tratamento de imediato e, por isso, não podem aguardar tanto tempo pela autorização.

Esse é o caso dos pacientes com distúrbios neurológicos, que correm o risco de sofrer danos irreversíveis sem o devido tratamento. Nesse sentido, caso precise recorrer à Justiça para conseguir o tratamento, o segurado pode agilizar o processo.

Para isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar, que é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias.

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Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO COMINATÓRIA – Autora diagnosticada com autismo. Prescrição médica de terapias multidisciplinares (Fisioterapia com utilização dos métodos Cuevas Medek, conceito neuroevolutivo de Bobath, protocolo de terapia intensiva pediasuit e Integração Sensorial-Terapia Ocupacional individual com método Integração Sensorial Therapy Tapping. Fonoaudiologia com método Denver-ABA, Linguagem e disfalgia; psicologia com método ABA; psicologia comportamental; musicoterapia com método escuta e fala; terapia assistida com animais; hidroterapia e equoterapia). Recusa de cobertura sob a justificativa de ausência no rol da ANS. Sentença que julgou parcialmente procedente a ação. Insurgência de ambas as partes. Doença não excluída do contrato. Tratamento prescrito por profissional habilitado e que visa a recuperação da saúde da autora. Hipótese de incidência da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. (…).” (TJSP, Apelação: 1127519-97.2021.8.26.0100)

“Ementa: CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Segurado, menor, diagnosticado com paralisia cerebral quadriplégica espástica – Negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico que assiste ao menor, de atendimento especializado pelo protocolo PediaSuit de tratamento intensivo de 20 horas semanais com equipe multidisciplinar de fisioterapia, terapia com fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia – Inadmissibilidade (…).” (TJSP, Apelação: 1009089-48.2020.8.26.0223)

O que é PediaSuit®?

PediaSuit® é um protocolo de tratamento holístico, que estimula a melhora do corpo inteiro em pacientes com atrasos no desenvolvimento Neuropsicomotor, como é o caso, por exemplo, daqueles diagnosticados com:

• Paralisia Cerebral;
• lesões cerebrais;
• autismo.

O protocolo PediaSuit® utiliza um colete, chamado de Suit, e uma gaiola, chamada de Spider. Juntos, esses equipamentos reproduzem a musculatura, possibilitando:

• o desenvolvimento e crescimento, em casos infantis;
• a recuperação de movimentos em pacientes adultos;
• o reposicionamento do corpo;
• a melhora da postura;
• o ajuste de movimentos;
• o’fortalecimento dos músculos;
• a melhora da resistência;
• a recuperação de fluidos e eletrólitos;
• a redução do stress muscular;
• a melhora do input sensorial e motor do Sistema Nervoso Central;
• a modulação do tônus muscular;
• a melhora do ajuste biomecânico com a estabilização externa;
• a melhora do alinhamento do quadril;
• a melhora da simetria corporal;
• a correção do padrão de marcha;
• a melhora a estabilidade muscular;
• a modulação da ataxia e atetose;

Inicialmente, o Suit, que foi desenvolvido nos anos 70, era utilizado para ajudar na recuperação de astronautas, que retornavam do espaço com perda da densidade óssea, alteração da integração das respostas motoras e desequilíbrios homeostáticos.

Com os avanços nas pesquisas, foi descoberto que os efeitos da ausência de gravidade apresentados nos astronautas eram parecidos com os impedimentos físicos apresentados por pacientes com condições neurológicas como a Paralisia Cerebral.

A partir dessa descoberta, a tecnologia passou a ser compartilhada com os profissionais da fisioterapia, se tornando um dos métodos mais eficientes para tratar de problemas na coordenação motora e controle muscular em pacientes de todas as idades.

Como funciona o tratamento?

O tratamento com PediaSuit® é realizado durante 80 horas: são 4 horas diárias, ao longo do período de 4 semanas. Feito isso, o paciente precisa passar por mais 2 semanas de manutenção.

Esse processo equivale a um ciclo de tratamento, podendo ser repetido mais de uma vez, conforme as necessidades do paciente. Além disso, as atividades são focadas e personalizadas para cada pessoa atendida.

Com isso, o paciente pode aumentar sua independência e ter mais autonomia sobre o próprio corpo, pois o protocolo PediaSuit® melhora a densidade óssea e trabalha as habilidades motoras finas e grossas, dando resistência para o reforço muscular.

Ao longo do tratamento, é possível:

• desenvolver a consciência corporal em relação ao espaço;
• melhorar a fala;
• melhorar a deglutição;
• trabalhar o controle da cabeça;
• melhorar a sustentação do tronco.

Para quem o PediaSuit® é indicado?

O tratamento PediaSuit® pode ser indicado para crianças a partir dos 14 meses de idade e com mais de 10 quilos, que tenham atraso no desenvolvimento psicomotor.

O caso mais comum é o de pacientes diagnosticados com Paralisia Cerebral, distúrbio que geralmente compromete a estrutura corpórea e impossibilita a execução de algumas atividades simples.

No entanto, o PediaSuit® também é benéfico na recuperação de pacientes com:

• síndrome de Down;
• mielomeningocele;
• microcefalia;
• hidrocefalia;
• traumatismo crânio encefálico;
• acidente vascular cerebral;
• traumas medulares;
• autismo;
• atraso no desenvolvimento motor;
• acidente vascular encefálico;
• ataxia;
• atetose;
• síndromes com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor;
• transtornos vestibulares;
• sequelas neurológicas de tumores.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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