A cirurgia bariátrica ou gastroplastia é um procedimento no combate à obesidade, sendo, para muitos, a única chance de melhora. No entanto, em muitos casos, o “procedimento padrão” dos planos de saúde é negar a cirurgia bariátrica.
Essa realidade é extremamente preocupante porque, devido ao alto custo desse procedimento, a cobertura do plano de saúde é a única alternativa da grande maioria dos pacientes.
Mas, será que o plano de saúde realmente pode negar a cirurgia bariátrica? Siga na leitura para descobrir!
Por que as negativas de cobertura de gastroplastia são tão comuns?
Para responder essa pergunta, consultamos a profissional Manoela Gonçalves Ribeiro, que atua no setor de Direito à Saúde da Rosenbaum Advogados.
Manoela explica que a cirurgia bariátrica se encontra prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e é regulamentada pela Diretriz de Utilização (DUT) Nº 27, que estabelece uma série de requisitos para a operação, sendo eles:
- ter entre 18 e 65 anos de idade;
- apresentar quadro de obesidade mórbida há, pelo menos, cinco anos;
- ter realizado tratamento clínico por, no mínimo, dois anos sem apresentar redução de peso que demonstre que a terapia foi bem-sucedida;
- registrar Índice de Massa Corpórea (IMC):
- igual ou superior a 40kg/m², com ou sem comorbidades; OU
- Entre 35kg/m² e 39,9kg/m² com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade que melhoram quando essa é tratada) ou enfermidades que ameacem a vida.
- não ter feito uso de álcool e drogas ilícitas pelos últimos cinco anos;
- não ser um paciente psiquiátrico descompensado, em que apresentam quadros psicóticos ou demenciais e até risco de suicídio.
“Percebe-se que os planos de saúde têm se agarrado com afinco até os mínimos detalhes dessa resolução na tentativa de se esquivar da cobertura obrigatória da cirurgia bariátrica”, explica a especialista.
Ela comenta que já se deparou com diversos casos em que o paciente tem IMC de 34,9kg/m² e uma série de comorbidades que ameaçam sua saúde, mas é alvo da negativa de cobertura simplesmente por não ter IMC igual ou maior que 35kg/m².
“Verificam-se, também, diversas situações nas quais o segurado/paciente é obeso mórbido com comorbidades e, pelo simples fato de não ter tentado tratamento clínico por mais de dois anos, tem o seu pedido negado”, acrescenta.
Mas o plano de saúde pode negar a cirurgia bariátrica?
“Os juízes, ainda em sua maioria, consideram as negativas de bariátrica fundamentada no não preenchimento dos requisitos da DUT 27 abusivas. Cabe ressaltar, contudo, que existem entendimentos desfavoráveis ao segurado”, explica Manoela.
A profissional usa como exemplo casos em que o paciente possui um IMC muito abaixo de 35 (ex., 30, 31) e apresenta comorbidades. “O juiz só irá garantir a realização da bariátrica se entender que as comorbidades são muito sérias e ameaçam a vida do segurado”, afirma.
“O mesmo vale para jovens com menos de 18 anos e que sofrem com obesidade. Alguns juízes não se opõem à realização da cirurgia bariátrica em um jovem de 16 anos, mas outros são do entendimento que a cirurgia só pode ser realizada em maiores de 18 anos”, acrescenta.
Manoela também aponta uma falha na obrigatoriedade dos dois anos de tratamento clínico sem resultados.
“Vê-se pessoas que sofrem com excesso de peso desde a infância e desde sempre realizaram dietas e praticaram esportes/atividade física, mas sem conseguir perder peso ou se manter com peso baixo. Simplesmente pelo fato de essas pessoas não terem feito um acompanhamento com médicos e nutricionistas por dois anos, já as ‘desqualifica’, aos olhos do plano, para a bariátrica”.
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Então o que o paciente pode fazer?
A negativa de cobertura não é o fim da linha: diante de uma recusa, o paciente pode contestar a situação e, até mesmo, procurar ajuda em vias alternativas.
É aconselhável que o primeiro passo seja sempre tentar resolver com o plano de saúde, conversando de forma amigável. Porém, se as tentativas não surtirem efeito, o paciente pode acionar órgãos de defesa ao consumidor como, por exemplo:
- o portal Consumidor.gov;
- os canais de atendimento da ANS;
- o Procon do seu estado.
Em último caso, há ainda a possibilidade de acionar a Justiça e solicitar a cobertura do procedimento.
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
- a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com [Nome do Remédio] é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
O mesmo vale para a cirurgia pós-bariátrica?
“As cirurgias pós-bariátrica ainda são uma questão controvertida na Justiça”, pontua Manoela.
Isso porque o Tema Repetitivo 1069, que discute a obrigatoriedade do plano de saúde custear as cirurgias reparadoras, ainda está em andamento.
Inclusive, em 2020, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou a suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos sobre o tema, com exceção de tutelas provisórias de urgência, quando presentes os requisitos, até o julgamento do tema.
“Isso significa que, se a situação do segurado/paciente que precisa da pós-bariátrica for de urgência, o juiz poderá determinar imediatamente a sua realização. Se, contudo, a situação não for urgente, o processo será suspenso até que ocorra o julgamento do tema 1069 do STJ”, explica a especialista.
No entanto, segundo Manoela, os convênios e muitos juízes veem as cirurgias reparadoras pós-bariátrica como cirurgias estéticas, que não são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
“É sabido, contudo, que as cirurgias reparadoras pós-bariátrica são necessárias e não são de caráter estético, elas se fazem necessárias para garantir a saúde e bem estar do paciente”, ressalta.
Assim sendo, no caso da cirurgia pós-bariátrica, o direito à cobertura fica a critério do juiz.
“Há muitos casos em que o segurado apresenta perda considerável de peso e, por consequência, excesso de pele que causam deformidades e questões psicológicas, mas, mesmo assim, o juiz entende que ‘não há urgência’”, explica Manoela.
“Assim, para toda e qualquer pessoa que pretende buscar judicialmente as cirurgias reparadoras, faz-se necessário um relatório médico detalhado e que justifique a necessidade da realização das cirurgias reparadoras”, aconselha.
Em uma nota positiva, a especialista afirma que algumas operadoras vêm mudando esse entendimento sobre as cirurgias reparadoras e liberando a cobertura. Mas, as negativas ainda são recorrentes, e acontecem tanto para os procedimentos quanto para os materiais.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente
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