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Plano de saúde e direitos do paciente: 6 novas quimioterapias incluídas no rol da ANS

Direito à Saúde
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Redação

maio 31, 2022

Ontem (30) foi aprovada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a inclusão de 6 terapias orais contra o câncer no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que conta com mais de 3 mil tecnologias em saúde.

Os tratamentos envolvem quatro medicamentos:

  • acalabrutinibe para tratar pacientes adultos com leucemia linfocítica crônica (LLC) em primeira linha de tratamento, pacientes adultos com LLC recidivada ou refratária e pacientes adultos com linfoma de células do manto (LCM) que receberam pelo menos uma terapia anterior;
  • apalutamida para tratar pacientes com câncer de próstata metastático sensível à castração (CPSCm);
  • enzalutamida para tratar pacientes com câncer de próstata metastático sensível à castração (CPSCm);
  • lorlatinibe para tratar pacientes com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC), localmente avançado ou metastático que seja positivo para quinase de linfoma anaplásico (ALK), em primeira linha.

O plano de saúde deve cobrir as novas quimioterapias incluídas no rol da ANS?

Sim! Visto que, por lei, os procedimentos listados têm cobertura obrigatória para os planos de saúde regulamentados (contratados após 2 de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9.656/98), todas as quimioterapias incluídas no rol da ANS devem ser cobertas.

Assim sendo, as 6 novas quimioterapias incluídas no rol da ANS também são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, e as operadoras terão o prazo de até 10 dias para começar a oferecer os tratamentos.

Então, somente os tratamentos previstos no rol da ANS são de cobertura obrigatória?

Não, pois a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina o seguinte:

“Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”

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A negativa de cobertura não justificada ou fundamentada viola a Lei dos Planos de Saúde. | Imagem: Freepik (aleksandarlittlewolf)

Assim sendo, se a doença fizer parte da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) e o tratamento possuir registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a cobertura deve ser garantida pelo plano de saúde.

No entanto, mesmo assim, a falta de previsão no rol da ANS é frequentemente utilizada para negar a cobertura de tratamentos.

Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol. No entanto, esse entendimento é equivocado e tem sido contestado pela Justiça.

O julgamento de que a negativa de cobertura de tratamentos não previstos pelo rol da ANS configura prática abusiva foi inclusive sumulado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

No caso de tratamentos para câncer, existe uma súmula específica que condena a negativa de cobertura:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, TJSP)

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As quimioterapias incluídas no rol da ANS também podem ser alvo da negativa de cobertura?

Sim.

A falta de previsão no rol da ANS não é a única justificativa utilizada pelos planos de saúde para negar a cobertura de procedimentos. No caso das novas quimioterapias incluídas no rol da ANS, as principais são:

Tratamento experimental ou off-label

Assim como todos os medicamentos aprovados pela Anvisa, as novas quimioterapias incluídas no rol da ANS foram registradas sob uma indicação específica.

No entanto, existem alguns medicamentos que são eficazes para tratar outras doenças além das registradas.

O medicamento Herceptin® (Trastuzumabe), por exemplo, é indicado para tratar câncer de mama e câncer gástrico, mas, de acordo com estudos, ele também pode ser utilizado para tratar câncer do endométrio.

Esse também é o caso de outros medicamentos para câncer, como o Hycamtin® (Topotecano), Hydrea® (Hidroxiuréia) e Libtayo® (Cemiplimabe), e pode ser o caso das novas quimioterapias incluídas no rol da ANS.

Se for o caso, os pacientes podem receber uma indicação off-label para fazer o uso experimental do tratamento. Ou seja, na prescrição médica, o medicamento é indicado para tratar uma doença não prevista pela bula.

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A prescrição off-label não apresenta risco ao paciente. | Imagem: Freepik (jcomp)

Nesses casos, é comum que o plano negue a cobertura do tratamento sob a alegação de que a terapia coloca a saúde do paciente em risco. Porém, isso não é verdade, afinal as indicações off-label são baseadas em estudos e pesquisas e não afetam a segurança do enfermo.

Além disso, cada quadro possui suas peculiaridades e, por isso, o médico é responsável por indicar o tratamento adequado para o paciente.

Nesse sentido, o entendimento dos Tribunais brasileiros é que não cabe ao plano de saúde intervir nessa decisão. Por isso, a negativa de cobertura do tratamento off-label pelo plano de saúde é abusiva.

Medicamento de uso domiciliar

Conforme a medicina avança, a tendência é que os medicamentos para quimioterapia se tornem cada vez menos agressivos e danosos à saúde do paciente, o que dispensa a necessidade de observação médica em muitos casos.

Com isso, muitos medicamentos para câncer podem ser administrados via oral e em casa, sem a necessidade de ir ao hospital. No entanto, os planos de saúde utilizam isso como justificativa para negar o custeio dos medicamentos, especialmente os de alto custo.

Porém, de acordo com a Lei nº 14.307/22, que altera a Lei dos Planos de Saúde, a cobertura da quimioterapia de uso oral e domiciliar é obrigatória.

Essa lei também prevê a inclusão obrigatória de medicamentos para câncer no rol da ANS quando já existe aprovação da Anvisa e fixa um prazo de 10 dias para o plano de saúde fornecer o tratamento para câncer ao paciente.

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • o relatório médico e a prescrição do tratamento para câncer;
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

Um processo judicial contra o plano de saúde leva, em média, de seis a 24 meses para ser julgado. No entanto, muitos pacientes precisam iniciar o tratamento de imediato e, por isso, não podem aguardar tanto tempo pela autorização.

Esse é o caso dos pacientes com câncer, que correm o risco de sofrer danos irreversíveis sem o devido tratamento. Nesse sentido, caso precise recorrer à Justiça para conseguir o tratamento, o segurado pode agilizar o processo.

Para isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar, que é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

Imagem em destaque: Freepik (rawpixel.com)

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