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Nolvadex® (Tamoxifeno) pelo plano de saúde

Havendo recomendação médica, a cobertura do Nolvadex® (Tamoxifeno) pelo plano de saúde é um direito do paciente.

26 de outubro de 2021 - Atualizado 03/02/2022

Muitos pacientes que recebem indicação médica para utilizar o Nolvadex® (Tamoxifeno) não têm condições de adquirir o medicamento, que é de alto custo.

Nesse sentido, o custeio do tratamento pelo plano de saúde é a única alternativa desses beneficiários, que entram em contato com a operadora para solicitar o fornecimento da medicação.

Porém, a negativa de cobertura de Nolvadex® (Tamoxifeno) pelo plano de saúde é uma prática recorrente e, com isso, os pacientes são impedidos de fazer o tratamento, que é essencial para sua saúde.

Entretanto, o entendimento judicial é favorável ao beneficiário, que pode acionar a Justiça para garantir a cobertura do medicamento. Siga na leitura para saber como fazer isso!

Preço do Nolvadex® (Tamoxifeno)

O preço de uma única caixa Nolvadex® (Tamoxifeno) pode ultrapassar o valor de R$ 400,00.

O plano de saúde cobre o tratamento?

O artigo 10º da Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina que o plano de saúde deve cobrir o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Por isso, visto que o câncer de mama, para o qual o Nolvadex® (Tamoxifeno) é indicado, faz parte da CID-10, a cobertura do tratamento pelo plano de saúde é um direito do paciente.

O Nolvadex® (Tamoxifeno) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária há mais de 20 anos. Assim sendo, não existem restrições quanto ao seu fornecimento pela operadora.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Como observado acima, a negativa de cobertura do Nolvadex® (Tamoxifeno) é uma prática recorrente. Geralmente, a recusa é justificada pela falta de previsão do tratamento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol. No entanto, esse entendimento é equivocado e tem sido contestado pela Justiça.

O julgamento de que a negativa de cobertura de tratamentos não previstos pelo rol da ANS configura prática abusiva foi inclusive sumulado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

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A falta de previsão no rol da ANS não justifica a negativa de cobertura.

Além disso, o mesmo Tribunal possui uma súmula que condena a negativa de fornecimento do tratamento quimioterápico pelo plano de saúde:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, TJSP)

Assim sendo, diante da recusa de custeio, o beneficiário pode ajuizar uma ação com o pedido de cobertura do tratamento.

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Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • a recomendação médica do tratamento com Nolvadex® (Tamoxifeno);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

Uma ação judicial contra o plano de saúde costuma durar entre 6 e 24 meses. No entanto, visto que tratamentos oncológicos devem ser iniciados com urgência, é possível pedir uma liminar nesse caso.

A liminar é uma decisão concedida pelo Tribunal dentro de poucos dias, e permite o início do tratamento antes do fim do processo.

Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: Ação de obrigação de fazer cumulada com tutela de urgência e danos morais –Plano de saúde –Aplicação do Código de Defesa do Consumidor a hipótese –Autora diagnosticado com câncer na mama esquerda –Recusa de cobertura ao tratamento indicado pelo médico assistente –Abusividade(…).” (TJSP, A.C.: 1006901-62.2016.8.26.0565)

Ementa: Plano de saúde –Ação  cominatória –Fornecimento de medicamento quimioterápico para uso domiciliar –Procedência (…).” (TJSP, A.C.: 0025023-32.2011.8.26.0011)

Bula do Nolvadex® (Tamoxifeno): principais informações

O Nolvadex® (Tamoxifeno) é um medicamento indicado para tratar o câncer de mama.

Através do uso contínuo da medicação, é possível inibir o crescimento do câncer de mama. De acordo com a bula, esses benefícios parecem ser independentes da idade, da fase da menopausa e da dose do medicamento.

O que devo saber antes de usar o Nolvadex® (Tamoxifeno)?

De acordo com a bula do Nolvadex® (Tamoxifeno), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

  • náusea;
  • retenção de líquidos;
  • sangramento vaginal;
  • corrimento vaginal;
  • erupções cutâneas;
  • coceira ou descamação da pele;
  • ondas de calor;
  • fadiga.

Como devo usar o Nolvadex® (Tamoxifeno)?

O Nolvadex® (Tamoxifeno) é um medicamento que deve ser administrado por via oral, com água, não devendo ser mastigado ou partido. A dosagem varia de acordo com a resposta ao tratamento.

Quando não devo usar este medicamento?

A bula do Nolvadex® (Tamoxifeno) alerta que o uso do medicamento é contraindicado para:

  • pessoas com hipersensibilidade a qualquer componente da fórmula;
  • mulheres que pretendam engravidar;
  • mulheres que estão em fase de gestação ou aleitamento.

Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Astrazeneca diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Pixabay (tanya nova)

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