Neto de titular tem direito de inclusão no plano de saúde familiar

Após a operadora afirmar que só poderia integrar seu neto recém-nascido ao plano de saúde caso ele fosse seu dependente econômico, avô consegue, na Justiça, a inclusão da criança do convênio. Além disso, a operadora deverá pagar de R$5 mil por danos morais pela exigência abusiva.

Embora seja motivo para muita alegria, o nascimento de um bebê também traz preocupações, especialmente quanto à segurança da criança. Esse foi o sentimento de um avô que, logo após o nascimento do neto, procurou seu plano de saúde para incluir o bebê no convênio.

No entanto, ao entrar em contato com a operadora, os planos do beneficiário não saíram exatamente como o esperado: a operadora alegou que o recém-nascido só poderia ser incluído no plano de saúde familiar, se fosse comprovada sua dependência econômica em relação ao avô (titular do contrato).

Indignado com a exigência feita pela operadora de saúde, o avô decidiu averiguar a situação e fazer valer seus direitos. A inclusão de dependentes no plano é direito do beneficiário, e a operadora limitou essa garantia por meio de uma cláusula abusiva.

O requisito imposto pelo plano de saúde é extremamente limitativo, visto que não são todos os casos em que o titular é responsável pelo dependente, mas mesmo assim pode ser incluído no plano. Sabendo disso, o segurado decidiu consultar um advogado especialista em Direitos do Consumidor, a fim de ajuizar ação para garantir a inclusão do neto no plano de saúde.

Entendimento do Tribunal quanto à inclusão do recém-nascido no plano de saúde

Por meio do respaldo profissional de um escritório de advocacia, o segurado entrou na Justiça solicitando que a decisão da operadora de saúde fosse revista. Além disso, foi pedida a indenização pelos danos morais sofridos.

Como resposta, a operadora afirmou que não fez uma negativa de inclusão do recém-nascido no plano de saúde, mas apenas pediu que fosse comprovado que a criança dependia economicamente do avô e que esse requerimento estava previsto no contrato.

No entanto, o juiz da ação afirmou que a cláusula contratual que restringe a inclusão de um familiar no plano de saúde é abusiva. Esse entendimento foi baseado na Resolução Normativa 195 da ANS, que permite a inclusão de dependentes até o terceiro grau de parentesco.

Além disso, foi ressaltado pelo juiz que  qualquer cláusula contratual limitativa ou impositiva entra em conflito com o Código de Defesa do Consumidor.

Portanto, de acordo com a decisão, condicionar a inclusão do bebê no plano de saúde é um ato abusivo e que gera indenização. Assim sendo, foi decidido que o recém-nascido tem direito a ser incluído e que a operadora deveria pagar R$5 mil por danos morais.

Integração de dependentes no convênio médico

De acordo com a Resolução Normativa 195 da ANS:

• “O vínculo à pessoa jurídica contratante poderá abranger ainda, desde que previsto contratualmente, o grupo familiar até o terceiro grau de parentesco consangüíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro dos empregados e servidores públicos, bem como dos demais vínculos dos incisos anteriores.” (Art. 5º, § 1º, VII)
• “Poderá ainda aderir ao plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão, desde que previsto contratualmente, o grupo familiar do beneficiário titular até o terceiro grau de parentesco consangüíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro.” (Art. 9º, § 1º)

Segundo essa normativa, a restrição da inclusão de parentes (até o terceiro grau de parentesco) como dependentes do plano de saúde pode ser questionada, devendo-se, entretanto, sempre se analisar o caso concreto. 

Embora a Resolução Normativa faça referência aos planos de saúde coletivos empresariais e por adesão, pode-se eventualmente entender que também cabe em caso de plano de saúde familiar.

O beneficiário é considerado pelos Tribunais, como parte vulnerável na relação com o plano de saúde. Assim sendo, de acordo com o CDC, cláusulas contratuais, leis e normas jurídicas devem ser interpretadas de maneira favorável ao segurado.

Como se proteger de atos abusivos praticados pelo plano de saúde?

O primeiro passo para se defender de situações indevidas é conhecer os seus direitos.

O direito à saúde está previsto na Constituição Federal e, quando as operadoras de saúde agem de forma abusiva, essa garantia é violada. Além disso, práticas indevidas confrontam a regulamentação da ANS, a Lei dos Planos de Saúde e o Código de Defesa do Consumidor.

Negativas de cobertura e reajustes significativos de mensalidade são exemplos de situações abusivas que ocorrem com frequência. Por estar familiarizado com seus direitos, o beneficiário consegue reconhecer e contestar essas situações indevidas.

O segurado que se sentir prejudicado pelo plano de saúde, pode procurar os meios judiciais para se defender. Para isso, é recomendável buscar orientação com advogado especializado em Direito à Saúde para entrar com ação na Justiça.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.