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Negativa de tratamento pelo plano de saúde: principais condutas

O paciente, ao receber negativa de tratamento pelo plano de saúde, encontra-se em situação de descaso, sobretudo, em momentos de fragilidade e vulnerabilidade acarretados por doença. Nesses casos, é recomendável procurar um advogado especializado em Direito à Saúde para entrar com pedido de liminar.

07 de outubro de 2019 - Atualizado 19/05/2022

O paciente que contrata um plano de saúde nem sempre está totalmente coberto quando precisa fazer algum procedimento. Isso porque existem muitos casos de negativa de tratamento pelo plano de saúde.

Essas recusas obstruem a permissão para que possam ser realizados exames, cirurgias, implantação de próteses, home care e custeio de medicamentos de alto custo, por exemplo. No entanto, o plano de saúde deve cobrir os tratamentos ligados às doenças previstas no contrato.

Apesar de comum, a negativa de tratamento pelo plano de saúde é uma prática que pode ser considerada abusiva, já que há violação dos direitos do consumidor.

Por isso, o paciente que é surpreendido por uma negativa de tratamento pelo plano de saúde pode entrar na Justiça com pedido de liminar, em que se autorizam os procedimentos negados e até mesmo, em alguns casos, pode-se conseguir indenização por danos morais. O plano de saúde que não cumpre as determinações da liminar, geralmente fica sob pena de multas diárias.

Nessas situações, é recomendável ao paciente procurar advogado especializado em Direito à Saúde para que possa ter melhor orientação e garantir mais chances de êxito no caso de ações judiciais.

Principais casos de negativa de tratamento pelo plano de saúde

Seguem os principais casos em que o paciente é surpreendido com uma negativa de tratamento pelo plano de saúde.

  • Carência no contrato: existe um prazo de carência estabelecido pela ANS, porém ele não pode ser superior ao autorizado. A variação desse prazo está prevista no contrato;
  • Doenças pré-existentes, como o câncer: existe possibilidade de uma cobertura parcial nos dois primeiros anos;
  • Cirurgia bariátrica e pós-bariátrica (ou plástica reparadora): se a negativa vem justificada por ser cirurgia estética, a negativa é indevida;
  • Cirurgias com próteses, órteses, stents e válvulas: exclusão contratual e função estética são os argumentos, mas é possível obrigar a seguradora a cobrir esses acessórios ao ato cirúrgico;
  • Impedimento de exames: em geral, os mais caros são negados;
  • Medicamentos: argumentos são os de que não consta no rol da ANS, off label ou de alto custo;
  • Home care: se a equipe médica determina que o tratamento é mais adequado em domicílio, o plano não pode negar cobertura.

Condutas diante da negativa de tratamento pelo plano de saúde

A relação entre o plano de saúde e seus beneficiários pode ser considerada uma relação consumerista, já que a seguradora pode ser considerada fornecedora de serviço e seus usuários são consumidores.

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Sendo assim, nos casos de negativa de tratamento pelo plano de saúde, podem ser aplicadas as regras do Código de Defesa do Consumidor, em conjunto com leis mais específicas da área de saúde, bem como a Lei 9656 de 1998, que regula planos de saúde.

Muitos dos casos de negativa de tratamento pelo plano de saúde são consideradas práticas abusivas e indevidas, que violam os direitos do consumidor.

Orientações importantes diante de recusa de custeio

  • Coletar relatórios de médicos, exames, resultados de laudos;
  • Negativa por escrito: para comprovar a negativa de cobertura. A resolução normativa nº 319, de 2013, obriga as operadoras a entregar essa justificativa aos beneficiários. Inclusive, há multa caso não haja fornecimento;
  • Fazer registro na ANS e, também, no Procon;
  • Procurar advogado especializado em Direito à Saúde: ele será o profissional responsável por ajudar a entrar com ação na Justiça. As liminares, para casos urgentes, podem ser dadas em até 48h.

É importante citar, também, as súmulas de tribunais com o entendimento de que os convênios não podem determinar os tipos de tratamentos realizados, em detrimento das decisões médicas. Seguem algumas súmulas do Tribunal de Justiça de São Paulo:

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Como entrar com ação judicial contra o plano de saúde?

Cada vez mais, os juízes tendem a proteger o segurado. É necessário que a pessoa consiga juntar as provas, a fim de recorrer dos seus direitos do paciente.

Assim, diante de uma negativa de cobertura pelo plano de saúde é possível, por meio de ações judiciais, que os convênios sejam obrigados a conceder o que a lei prevê.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

Imagens do texto: Unsplash (@gpiron)

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