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Negativa de cobertura pelo plano de saúde: principais condutas

07 de outubro de 2019

O paciente, ao receber negativa de cobertura do plano de saúde, encontra-se em situação de descaso, sobretudo, em momentos de fragilidade e vulnerabilidade acarretados por doença. Nesses casos, é recomendável procurar um advogado especializado em Direito à Saúde para entrar com pedido de liminar.

O paciente que paga um plano de saúde nem sempre está totalmente coberto quando precisa fazer algum procedimento. Existem os casos em que o plano concede uma negativa de cobertura, obstruindo a permissão para que possam ser realizados exames, cirurgias, implantação de próteses, home care e custeio de medicamentos de alto custo, por exemplo.

A negativa de cobertura é, no entanto, apesar de comum, considerada uma prática abusiva, já que há violação dos direitos do consumidor. O paciente que é surpreendido por uma negativa de cobertura pelo plano de saúde pode entrar na Justiça com pedido de liminar que autoriza os procedimentos negados e até mesmo, em alguns casos, pode-se conseguir indenização por danos morais.

Nessas situações, é recomendável ao paciente procurar advogado especializado em Direito à Saúde para que possa ter melhor orientação e garantir mais chances de êxito no caso de ações judiciais.

Principais casos de negativa de cobertura

Seguem os principais casos em que o paciente é surpreendido com uma recusa de custeio de atendimento ou procedimento pelo plano de saúde.

Carência no contrato: existe um prazo de carência estabelecido pela ANS, porém ele não pode ser superior ao autorizado;

Doenças pré-existentes, como o câncer: existe possibilidade de uma cobertura parcial nos dois primeiros anos;

Cirurgia bariátrica e pós-bariátrica (ou plástica reparadora): se a negativa vem justificada por ser cirurgia estética, a negativa é indevida;

Cirurgias com próteses, órteses, stents e válvulas: exclusão contratual e função estética são os argumentos, mas é possível obrigar a seguradora a cobrir esses acessórios ao ato cirúrgico;

Impedimento de exames: em geral, os mais caros são negados;

Medicamentos: argumentos são os de que não consta no rol da ANS, off label ou de alto custo;

Home care: se a equipe médica determina que o tratamento é mais adequado em domicílio, o plano não pode negar cobertura.

Condutas diante da negativa de autorização pelo plano de saúde

A relação entre o plano de saúde e seus beneficiários pode ser considerada uma relação consumerista, já que a seguradora pode ser considerada fornecedora de serviço e seus usuários são consumidores. Sendo assim, podem ser aplicadas as regras do Código de Defesa do Consumidor, em conjunto com leis mais específicas da área de saúde, bem como a Lei 9656 de 1998, que regula planos de saúde.

Muitas das negativas por parte dos convênios são consideradas práticas abusivas e indevidas, que violam os direitos do consumidor.

É importante que o paciente esteja atento às seguintes orientações diante da negativa de cobertura:

– Coletar relatórios de médicos, exames, resultados de laudos;

– Negativa por escrito: para comprovar a negativa de cobertura. A resolução normativa nº 319, de 2013, obriga as operadoras a entregar essa justificativa aos beneficiários. Inclusive, há multa caso não haja fornecimento;

– Fazer registro na ANS e, também, no Procon;

– Procurar advogado especializado em Direito à Saúde: ele será o profissional responsável por ajudar a entrar com ação na Justiça. As liminares, para casos urgentes, podem ser dadas em até 48h.

É importante citar, também, as súmulas de tribunais com o entendimento de que os convênios não podem determinar os tipos de tratamentos realizados, em detrimento das decisões médicas. Seguem algumas súmulas do Tribunal de Justiça de São Paulo:

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Cada vez mais, os juízes tendem a proteger o segurado. É necessário que a pessoa consiga juntar as provas, a fim de recorrer dos seus direitos do paciente.

Assim, diante de uma negativa de cobertura pelo plano de saúde é possível, por meio de ações judiciais, que os convênios sejam obrigados a conceder o que a lei prevê.

Preencha o formulário do site ou entre em contato pelo WhatsApp ou telefone (11) 3181-5581, que teremos satisfação em ajudá-lo e orientar, no caso da possibilidade de indenização.  O Escritório Rosenbaum Advogados conta com especialidade e vasta experiência em ações contra planos de saúde e direitos do paciente.

Imagem: @gpiron

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