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Negativa de cobertura de tratamento para infecção grave

06 de junho de 2019

Decisão inédita – negativa de cobertura de tratamento de infecção persistente por meio de imunoglobulina intravenosa.

Decisão comentada pela advogada Fernanda Glezer Szpiz, coordenadora da área de Direito à Saúde do Escritório Rosenbaum Advogados.

Juiz concede liminar para tratamento de infecção persistente por parvovírus B19 por meio de medicamento de imunoglobulina intravenosa. O plano de saúde apresentou negativa de cobertura de tratamento, pois o medicamento não possui em sua bula a indicação para o tratamento prescrito (utilização off label).

Trata-se de abusividade perpetrada pela seguradora ao negar-se a fornecer tratamento para a moléstia que acomete o paciente, indispensável para manutenção de sua vida, sob o argumento de que uso indicado pela equipe médica responsável ser off label.

No entanto, as pesquisas médicas apontam a eficácia da utilização imunoglobulina intravenosa para o tratamento da infecção, considerada grave, com a possibilidade de sequelas irreversíveis. Mesmo que a bula não traga a doença especificada, a equipe médica entende que o medicamento indicado é o ideal para o tratamento e conseguiu comprovar, após a realização de exames, que a infecção foi cessada com a utilização do medicamento indicado.

Desse modo, é indevida a negativa de cobertura de tratamento por parte do plano de saúde, que não pode apresentar uma decisão que se sobreponha à prescrição médica. Nesses casos, é recomendável buscar a orientação de advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor para conseguir judicialmente, liminar que coíba a prática abusiva dos planos de saúde.

Negativa de cobertura de tratamento

A Súmula 102 do TJ/SP veio reforçar o entendimento aqui exposto, de que é abusiva a negativa por parte do plano de saúde em custear o tratamento sob o argumento de que o mesmo não está previsto no rol de procedimento da ANS ou ter natureza experimental. Vale destacar:

“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Os tribunais têm cada vez mais entendido que há diversos casos em que as condutas dos planos de saúde violam os direitos do consumidor e a jurisprudência tem mostrado que os pacientes estão conseguindo liminar na Justiça para dar início ao tratamento, que na maioria, é urgente.

Liminar

“Defiro a liminar pleiteada. Existem elementos suficientes para se concluir que a doença do autor ostenta cobertura contratual, não podendo o fornecedor alterar as escolhas médicas para a realização do tratamento, sob pena de convalidação de cláusula potestativa e da violação da própria finalidade do contrato. Assim, deve haver o custeio do tratamento mencionado na inicial. Além disso, a cobrança pode conduzir a negativação do nome do autor causando-lhe danos morais, o que deve ser obstado. Assim, defiro a liminar, a fim de determinar realize a Ré, no prazo de 48 horas, o pagamento diretamente ao Hospital do valor das despesas da mencionada às fls. 30 (R$ 74.762,40), sob pena de pagamento de multa diária de R$ 10.000,00. Servirá o presente, por cópia digitada, como ofício a ser encaminhado diretamente pela parte autora para comunicar a ré. Cite-se, POR CARTA, para apresentação de defesa no prazo de 15 dias, sob pena de serem presumidos como verdadeiros os fatos articulados na inicial.  Não será designada audiência de conciliação do artigo 334 do Código de Processo Civil tendo em vista o desinteresse da parte ré em fazer acordo em casos análogos anteriores. Int. São Paulo, data supra.”

 

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