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O medicamento Vfend® (Voriconazol) é um fármaco usado para tratar infecções por fungos em suas formas mais graves. No entanto, é um remédio de alto custo e em boa parte das situações, o plano de saúde nega a cobertura.
No caso de um idoso com quadro de aspergilose no pulmão, a médica indicou o uso do Voriconazol. Obteve, entretanto, negativa da empresa do plano de saúde, e então optou por entrar com uma ação na Justiça para obter o remédio.
O Tribunal paulista concedeu uma liminar em favor do paciente para que o remédio fosse custeado pelo período indicado na receita médica. Acompanhe os detalhes do caso e ainda as orientações de como agir se houver a recusa do plano.
Paciente com diagnóstico de Aspergilose: entenda o caso
O idoso ficou internado em razão de pneumonia por Covid-19 e durante o período em que ficou no hospital, teve infecção que causou aspergilose. Essa é uma doença nos pulmões causada por um tipo de fungo, o Aspergillus.
Em pacientes que ficam em UTI por doenças respiratórias, a aspergilose no pulmão ocorre de forma frequente. Desse modo, como já estão com a imunidade baixa são mais suscetíveis às infecções.
Taxa de mortalidade
A doença requer um diagnóstico rápido para iniciar a terapia e assim reduzir os riscos de morte. Isso porque, estudos sugerem que algumas formas de aspergilose invasiva podem chegar a 100% de letalidade.
Com o início do tratamento precoce, a taxa cai para cerca de 50%, por isso a urgência no tratamento com o remédio para conter a evolução.
Indicação do medicamento Vfend® (Voriconazol) para tratamento de Aspergilose
A partir dos exames de imagem e em laboratório, a médica que assistia o paciente indicou o uso do medicamento Vfend® (Voriconazol). De fato, conforme orientações internacionais, o uso do remédio antifúngico é a melhor opção para esse quadro.
De acordo com a receita médica, o tratamento deveria seguir por pelo menos 4 meses, com 3 drágeas por dia. Após esse período, se o quadro tivesse melhora o remédio poderia ser suspenso.
Remédio de alto custo
Cada caixa do remédio custa cerca de R$ 6 mil, e o genérico mais de R$ 800, por isso o valor total seria de mais de R$ 21 mil. Diante da urgência, o paciente até comprou as primeiras doses, mas não teria recursos para todo o período.
Diante da situação, o idoso viu como único meio recorrer ao judiciário para obter o fármaco. Para isso, teve auxílio de um advogado do ramo de Direito à Saúde e do Consumidor para ajuizar a ação.
Negativa de cobertura do medicamento Vfend® (Voriconazol) pelo plano
A operadora baseou a recusa em razão do remédio não constar no rol da ANS, Agência Nacional de Saúde Suplementar. Ainda, alegou que o artigo 10 da Lei nº 9656/98 exclui a obrigação de cobrir fármacos de uso domiciliar.
Na defesa, a empresa disse que o contrato do plano também previa que remédios de uso fora do hospital não seriam cobertos. Por isso, manteve a validade da recusa em custear o medicamento Vfend® (Voriconazol).
Remédio não previsto no rol da ANS
O remédio consta na lista, mas vinculado à aspergilose pulmonar associada a quadros de tumores hematológicos em tratamento com quimio. Dessa forma, o plano interpreta o rol de forma taxativa, ou seja, não abre espaço para outros usos.
Essa posição, no entanto, gera discussão uma vez que o rol da ANS só se atualiza a cada dois anos. Nesse sentido, ele serve de base para o mínimo que o plano deve prestar, mas não exclui outras terapias prescritas.
Posição do Judiciário sobre medicamento domiciliar pelo plano
Ao entrar com a ação judicial o autor pediu uma liminar, para que a empresa fosse obrigada a custear o remédio. Isso é comum em casos sobre questões de saúde, pois o paciente não pode esperar o fim do processo para se tratar.
O juiz ao analisar o pedido pontuou que o custeio de remédios de uso domiciliar pelo plano é controverso. Ou seja, para ele não há consenso nos tribunais sobre o assunto, e por isso não deu a liminar.
Liminar negada em 1ª Instância
Por haver casos com decisões diferentes, o juiz entendeu não haver a evidência do direito, um dos critérios da liminar. Além disso, como o paciente já havia comprado o remédio com recursos próprios, não teria urgência.
O autor da ação, não se conformou com a decisão, pois pagou pelo remédio do próprio bolso porque o quadro era grave. Então, interpôs recurso para tentar reverter a decisão e obter o remédio pelo plano.
Tribunal paulista concede liminar para cobertura do medicamento Vfend® (Voriconazol)
No recurso, o paciente obteve uma decisão em seu favor para que o plano arcasse com o medicamento Vfend® (Voriconazol). Foi fixada multa de R$ 1 mil por dia caso a empresa não cumprisse a ordem.
Como constou na decisão que uma vez que a doença é coberta, não cabe ao plano impor a terapia, se há prescrição médica. Desse modo, ainda que não conste o remédio de alto custo no rol da ANS, é dever do plano custear o tratamento.
Uso domiciliar
Quanto ao fato de o fármaco ser de uso não hospitalar, a decisão pontuou que a recusa é indevida. Isso porque o remédio não consta na lista de assistência de farmácia do SUS, ou seja, não é um item comum.
Para dar a liminar levou-se em conta ainda o estado de saúde do idoso que estava em fase de recuperação respiratória. Portanto, a falta do remédio poderia agravar o quadro ou retardar a melhora.
O que fazer em caso de recusa de cobertura do medicamento Vfend® (Voriconazol)?
Nos casos em que o plano nega o custeio de um remédio, o usuário pode pedir a revisão do pedido pela própria empresa. No entanto, é raro que ela mude de posição, e como há urgência, uma opção é buscar a justiça.
Em uma ação judicial contra o plano de saúde é possível pedir uma liminar, para ter o tratamento antes de ouvir a outra parte. Para isso, é preciso mostrar o direito do paciente, bem como a urgência, então alguns itens são essenciais, como:
- Contrato ou cartão do plano;
- Laudo médico, e exames que atestem que o caso é grave;
- Prescrição médica do tratamento;
- Negativa do plano, por escrito.
Fora isso, ter o auxílio de um advogado é o ideal, pois ele poderá informar sobre as medidas cabíveis. Além disso, no caso de ter que interpor um recurso, como ocorreu com o idoso, terá a técnica para fazê-lo.
Advocacia especializada
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no ramo de Direito à Saúde e do Consumidor. O contato pode ser feito por meio do formulário no site, WhatsApp ou pelo número (11) 3181-5581.
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