O medicamento Pembrolizumabe (Keytruda®) é um fármaco usado para tratar vários tipos de câncer. No entanto, o paciente que recebe a prescrição nem sempre obtém o remédio pelo plano de saúde.
Nesses casos, uma alternativa é tentar na Justiça o custeio do tratamento de alto custo. Afinal, nos casos em que há risco de vida ao paciente é comum pedir uma liminar para que a empresa cubra o valor da droga.
Situação similar ocorreu com uma mulher com câncer de mama, que obteve uma liminar para ter o remédio. Saiba o que ocorreu, bem como, o que fazer em casos como esse.
Paciente com diagnóstico de câncer de mama
A mulher de 50 anos teve o diagnóstico de neoplasia maligna da mama em março de 2022. Nesse sentido, ela passou por uma biópsia que indicou o tumor do tipo carcinoma invasivo, triplo negativo.
Esse é o tipo de tumor mais agressivo, pois não tem os receptores hormonais, que controlam o crescimento. No entanto, o paciente tem boas chances de cura quando se descobre em fase inicial. Assim, pode-se entrar com o remédio de forma precoce.
Tratamento quimioterápico
A mulher iniciou a quimio em regime hospitalar, ou seja, ficou internada. De início foram prescritos 4 ciclos de aplicação, a cada duas semanas. Além disso, ela tinha previsão de passar por cirurgia para remoção do tumor em agosto de 2022.
O objetivo da terapia com remédios é reduzir os limites do tumor. Desse modo, ao operar o paciente corre menos riscos e tem maior chance de cura.
Prescrição do medicamento Pembrolizumabe (Keytruda®)
O médico que atendia a mulher indicou o uso do medicamento Pembrolizumabe (Keytruda®). Esse fármaco, usado para tratar vários tipos de câncer, é liberado para uso no Brasil pela Anvisa.
Mesmo que a bula do remédio não conste o câncer de mama, a agência de saúde norte-americana já aprova o seu uso nesse caso. Aliás, naquele país essa é a terapia padrão ouro para o câncer de mama.
Estudo clínicos mostraram resultados positivos
Como o médico destacou em seu laudo, os testes feitos com o remédio em pacientes com câncer de mama foram positivos. Nesse sentido, o estudo reuniu 602 pessoas, divididas em dois grupos, com os resultados a seguir:
- 64,8% de eficácia no grupo que usou o remédio;
- 51,2% nas pessoas que não fizeram uso do Keytruda®.
Por ser um tipo de câncer agressivo, ainda em fase inicial, o médico pontuou a importância do uso do remédio. Afinal, isso poderia conter o avanço da doença e ampliar as chances de cura da mulher, com a remoção do tumor em cirurgia.
Operadora negou a cobertura do medicamento Pembrolizumabe (Keytruda®)
A mulher enviou o pedido do médico à empresa do plano de saúde, para liberar o uso do remédio. No entanto, a operadora negou fazer o custeio do medicamento Pembrolizumabe (Keytruda®).
Justificativa
Na resposta dada por escrito à paciente, o plano pautou a recusa no histórico clínico da paciente. Assim, disse que a prescrição não estaria de acordo com as coberturas que constam em contrato.
O retorno da empresa não apontou qual a cláusula ou artigo de lei em que se baseou para negar o custeio. Essa é uma regra que consta na Resolução nº 395/2016 da ANS, Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Pedido de tutela antecipada para cobertura do medicamento Pembrolizumabe (Keytruda®)
Diante da recusa do plano, a mulher optou por entrar com uma ação judicial. Desse modo, buscou auxílio de um advogado do ramo de Direito à Saúde e do Consumidor. Então, fez o pedido de liminar, para obter o remédio antes de ouvir a outra parte.
Esse tipo de pedido é muito comum em casos que envolvem a saúde do paciente. Isso porque, o trâmite normal de uma ação pode levar meses ou mesmo anos. O usuário, por sua vez, não dispõe de tanto tempo para iniciar o tratamento.
Risco de vida à paciente
Para a liminar, é preciso que dois critérios estejam presentes, a fim de que o juiz defira o pedido. São eles:
- Evidência do direito;
- Urgência do pedido.
O primeiro item se comprova a partir do contrato do plano de saúde, que prevê a cobertura. Já a urgência fica por conta do risco de vida ao paciente em razão da demora. Por isso, o laudo médico com a indicação é um item essencial nesse ponto.
Juiz concedeu a liminar para cobertura de medicamento oncológico pelo plano
Ao analisar o caso, o juiz concedeu a liminar para que o plano arcasse com o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda®). Nesse sentido, entendeu que os critérios para o pedido estavam presentes, em especial a urgência da medida.
A decisão pontuou que o plano não pode limitar o tratamento prescrito. Desse modo, se a doença está coberta, cabe ao médico definir qual a melhor forma de tratar o caso.
Multa diária em caso de não cumprimento
Diante desses pontos, o plano ficou obrigado a fornecer o remédio à autora no prazo de 5 dias. Ainda, foi fixada multa diária no valor de R$ 1500 até o limite de R$ 50 mil caso a empresa não cumprisse a ordem.
Sentença manteve a liminar
Na sequência, após a defesa da empresa do plano de saúde, veio a sentença que manteve a liminar concedida. O juiz, então, reiterou os pontos que o levaram à decisão, uma vez que entendeu ser abusiva a negativa da operadora.
O que fazer quando o plano nega o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda®)?
Em casos como o da autora, que teve negado o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda®) é possível pedir a revisão ao plano. Conforme a Resolução nº 395/2016, a empresa deve informar sobre o prazo e forma para rever o pedido.
Na prática, no entanto, poucas vezes a empresa muda sua posição quanto a negativa. Então, resta ao usuário tentar na via judicial obter o remédio. Nesse caso, pode tentar pedir uma liminar para obter o fármaco mesmo sem ouvir a parte contrária.
Orientação de um especialista
Ao optar por uma ação judicial contra o plano de saúde, o ideal é contar com um advogado do ramo. Isso porque, ele poderá orientar sobre os meios cabíveis, bem como, avaliar se há provas o bastante para o pedido.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta atuação no ramo de Direito à Saúde e do Consumidor. No site, consta o formulário de contato, bem como, o Whatsapp. Todo o envio de documentos é feito de forma digital.
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