MammaPrint® pelo plano de saúde

Negativa de MammaPrint® pelo plano de saúde tem sido considerada indevida quando houver prescrição médica. Nestes casos cabe, inclusive, um processo judicial com liminar por advogado especializado em plano de saúde.

Prescrição médica 

O MammaPrint® é um exame genético feito para determinar a probabilidade de metástase em câncer de mama. Indicada para verificar a necessidade de tratamento quimioterápico.

É importante ressaltar que este é um procedimento de alto custo, cujo valor varia entre R$15 mil a R$20 mil. Por isso, a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a única opção para muitos segurados, que não têm condições de custear o procedimento.

Negativa de cobertura de MammaPrint® pelo plano de saúde

Ainda que haja a prescrição médica do procedimento, alguns planos de saúde têm colocado entraves para o custeio de MammaPrint®, inclusive com a negativa da cobertura do procedimento pela operadora do plano de saúde. 

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Contudo, essa alegação é abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, afinal, como a medicina evolui rapidamente, mais procedimentos são adicionados sem contudo adentrarem neste rol com a mesma velocidade. 

Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar legalmente desprotegido. Os Tribunais que têm julgado estas questões têm dado ganho de causa aos pacientes, como por exemplo, po TJ/SP que editou inclusive uma Súmula para garantir o direito ao tratamento nestas situações. Súmula 102 do TJSP:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá se socorrer do poder judiciário, entrando com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista.

Pedido de liminar no caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde de MammaPrint®

Visto que pacientes diagnosticados com câncer devem receber tratamento com urgência, é possível pedir liminar para que o plano custeie o procedimento. A liminar é um recurso que garante que os segurados não sejam prejudicados pelo tempo de duração da ação.

Com o laudo médico demonstrando a enfermidade que acomete a paciente, e a indicação de MammaPrint®, o juiz terá os elementos para conceder a liminar (tutela de urgência).

Em muitos casos, mesmo que a liminar não seja concedida em primeira instância, o Tribunal, através do recurso “Agravo de Instrumento”, sensibilizado pelo risco à saúde diante da gravidade da situação, tem concedido a liminar.

Jurisprudência em caso de negativa de cobertura MammaPrint® pelo plano de saúde

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer – Autora portadora de câncer de mama – Negativa da ré em custear a realização do exame “Mammaprint”, sob alegação de que o exame não está inserido no rol da ANS – Sentença de procedência – Inconformismo da ré, sustentando a legalidade na negativa Descabimento – Negativa da ré que se revela abusiva (…)” (TJSP, Apelação 1000592-33.2019.8.26.0011)

“Ementa: NULIDADE – ALEGAÇÃO DE VÍCIO DA SENTENÇA POR FALTA DE FUNDAMENTAÇÃO – INOCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTORA PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA ESQUERDA (CID-10: C50.9) – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE EXAME DENOMINADO “ASSINATURA GENÉTICA MAMMAPRINT” PARA ADEQUAÇÃO DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO (…)” (TJSP, Apelação 1003646-75.2017.8.26.0011)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.