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MammaPrint® pelo plano de saúde

Negativa de MammaPrint® pelo plano de saúde tem sido considerada indevida quando houver prescrição médica. Nestes casos cabe, inclusive, um processo judicial com liminar por advogado especializado em plano de

10 de dezembro de 2020

Negativa de MammaPrint® pelo plano de saúde tem sido considerada indevida quando houver prescrição médica. Nestes casos cabe, inclusive, um processo judicial com liminar por advogado especializado em plano de saúde.

Prescrição médica 

O MammaPrint® é um exame genético feito para determinar a probabilidade de metástase em câncer de mama. Indicada para verificar a necessidade de tratamento quimioterápico.

É importante ressaltar que este é um procedimento de alto custo, cujo valor varia entre R$15 mil a R$20 mil. Por isso, a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a única opção para muitos segurados, que não têm condições de custear o procedimento.

Negativa de cobertura de MammaPrint® pelo plano de saúde

Ainda que haja a prescrição médica do procedimento, alguns planos de saúde têm colocado entraves para o custeio de MammaPrint®, inclusive com a negativa da cobertura do procedimento pela operadora do plano de saúde

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Contudo, essa alegação é abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, afinal, como a medicina evolui rapidamente, mais procedimentos são adicionados sem contudo adentrarem neste rol com a mesma velocidade. 

Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar legalmente desprotegido. Os Tribunais que têm julgado estas questões têm dado ganho de causa aos pacientes, como por exemplo, po TJ/SP que editou inclusive uma Súmula para garantir o direito ao tratamento nestas situações. Súmula 102 do TJSP:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá se socorrer do poder judiciário, entrando com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista.

Pedido de liminar no caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde de MammaPrint®

Visto que pacientes diagnosticados com câncer devem receber tratamento com urgência, é possível pedir liminar para que o plano custeie o procedimento. A liminar é um recurso que garante que os segurados não sejam prejudicados pelo tempo de duração da ação.

Com o laudo médico demonstrando a enfermidade que acomete a paciente, e a indicação de MammaPrint®, o juiz terá os elementos para conceder a liminar (tutela de urgência).

Em muitos casos, mesmo que a liminar não seja concedida em primeira instância, o Tribunal, através do recurso “Agravo de Instrumento”, sensibilizado pelo risco à saúde diante da gravidade da situação, tem concedido a liminar.

Jurisprudência em caso de negativa de cobertura MammaPrint® pelo plano de saúde

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer – Autora portadora de câncer de mama – Negativa da ré em custear a realização do exame “Mammaprint”, sob alegação de que o exame não está inserido no rol da ANS – Sentença de procedência – Inconformismo da ré, sustentando a legalidade na negativa Descabimento – Negativa da ré que se revela abusiva (…)” (TJSP, Apelação 1000592-33.2019.8.26.0011)

Ementa: NULIDADE – ALEGAÇÃO DE VÍCIO DA SENTENÇA POR FALTA DE FUNDAMENTAÇÃO – INOCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTORA PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA ESQUERDA (CID-10: C50.9) – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE EXAME DENOMINADO “ASSINATURA GENÉTICA MAMMAPRINT” PARA ADEQUAÇÃO DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO (…)” (TJSP, Apelação 1003646-75.2017.8.26.0011)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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