Juiz concede Lynparza® (Olaparibe) para câncer de ovário

Após o diagnóstico de adenocarcinoma seroso de alto grau do ovário, a segurada realizou uma citorredução em 2016. Porém, 5 anos depois, a paciente apresentou uma recidiva platina sensível e ressecção lesão mediastinal, devido à metástase do adenocarcinoma.

Diante disso, lhe foi indicado o tratamento com Olaparibe para câncer de ovário. Mas, para sua surpresa, o fornecimento do medicamento Lynparza® foi negado pelo seu plano de saúde, devido à falta de previsão no rol da ANS.

Por isso, a consumidora decidiu ajuizar uma ação contra o plano de saúde e ganhou a causa nas 2 instâncias. No julgamento, ficou entendido pela Justiça que o rol não é rigorosamente taxativo e, assim sendo, não cabe a recusa.

O que é e para que serve o Lynparza® (Olaparibe)?

O Lynparza® (Olaparibe) é um medicamento indicado para o tratamento de manutenção de pacientes adultas com câncer de ovário do tipo seroso de alto grau recorrente.

Qualquer médico pode indicar o Lynparza® (Olaparibe)?

Sim. O tratamento com Lynparza® (Olaparibe) para câncer de ovário pode ser indicado por qualquer médico, inclusive por profissionais não credenciados ao plano de saúde do segurado.

O mais importante para assegurar o custeio do Lynparza® (Olaparibe) pelo plano de saúde é que a prescrição médica seja bem feita e indique a necessidade do tratamento para a melhora do quadro do paciente.

Além disso, um relatório médico contendo o histórico do paciente também é relevante para a solicitação de cobertura. Neste documento, deve constar a progressão do quadro e os registros de outras terapias que foram utilizadas, mas não foram tão efetivas.

Diante desses documentos, o convênio pode compreender a importância do tratamento e a urgência em autorizar a cobertura. O mesmo vale para o entendimento da Justiça, caso o plano de saúde se recuse a cobrir o Lynparza® (Olaparibe).

Quais planos de saúde devem cobrir o Olaparibe para câncer de ovário?

Embora existam diferenças entre os planos de saúde, que podem ser empresariais, individuais, familiares, coletivos por adesão, ter redes credenciadas diferentes e preços variados, a lei é a mesma para todos.

Assim sendo, os planos de saúde via de regra devem fornecer o tratamento com Lynparza® (Olaparibe) para câncer de ovário, sejam eles pacotes mais básicos ou mais completos, uma vez que haja indicação para o uso da terapia pelo médico.

Por que ocorre a negativa de cobertura do Lynparza® (Olaparibe) pelo plano de saúde?

Temos visto que em grande número de situações, mesmo diante da prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, certos planos de saúde têm negado a cobertura do Lynparza® (Olaparibe) para câncer de ovário principalmente em sendo medicamento de alto custo.

A principal justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Porém, apesar de o STJ ter formado jurisprudência no sentido de que a lista de procedimentos ser taxativa, existem algumas exceções.

Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o plano de saúde deve cobrir tratamentos não previstos pelo rol quando não existir tratamento substitutivo na lista ou no caso de as alternativas estarem esgotadas, desde que:

• a inclusão do procedimento solicitado não tenha sido expressamente indeferida pela ANS;
• seja comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• existam recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Cumpridos esses requisitos, o paciente poderá entrar com um  processo com pedido de liminar (tutela de urgência) contra o plano de saúde para exigir a cobertura.

O que diz a Justiça sobre a negativa de cobertura do Lynparza® (Olaparibe) para câncer de ovário pelo plano de saúde?

O Poder Judiciário considera abusiva a negativa de cobertura de Lynparza® (Olaparibe) para câncer de ovário pelo plano de saúde, conforme jurisprudência:

“Ementa: PLANO DE SAÚDE. PRETENDIDO CUSTEIO DO MEDICAMENTO “LYNPARZA” (OLAPARIBE), PRESCRITO À AUTORA PARA TRATAMENTO DE ADENOCARCINOMA DE SEROSO DE ALTO GRAU DO OVÁRIO. ADMISSIBILIDADE. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO É DE CUSTEIO OBRIGATÓRIO, POIS NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS (DUT Nº 64). EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA, TODAVIA, QUE VEM SE ORIENTANDO FIRMEMENTE NO SENTIDO DO RECONHECIMENTO DO CARÁTER ABUSIVO DAS CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. PRECEDENTES DO STJ E ENUNCIADOS 95 E 102 DA SÚMULA DO TJSP. SUCUMBÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ARBITRAMENTO. APRECIAÇÃO EQUITATIVA. CABIMENTO. DEMANDA EM QUE, MALGRADO ELEVADO FOSSE O VALOR ATRIBUÍDO À CAUSA, A NATUREZA DO PEDIDO EVIDENCIAVA QUE O BEM JURÍDICO PERSEGUIDO SE CONSTITUÍA NA PRÓPRIA PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E DA VIDA DO DEMANDANTE. PROVEITO OBTIDO, PORTANTO, QUE NÃO SE ENCERRAVA NO MERO SOMATÓRIO DO VALOR DA MEDICAÇÃO PLEITEADA (ATÉ PORQUE NÃO SE PODE ANTEVER O TEMPO DE DURAÇÃO DE SEU USO PELO AUTOR), REVELANDO-SE VERDADEIRAMENTE INESTIMÁVEL. HONORÁRIA BEM ARBITRADA PELO JUÍZO, POIS, MEDIANTE APRECIAÇÃO EQUITATIVA. INTELIGÊNCIA DO § 8º DO ART. 85 DO CPC. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS IMPROVIDOS.” (TJSP; Apelação Cível 1119366-75.2021.8.26.0100; Relator (a): Vito Guglielmi; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 36ª Vara Cível; Data do Julgamento: 27/06/2022; Data de Registro: 27/06/2022)

Também pode te interessar:

Quanto tempo demora uma liminar judicial?
Liminar contra planos de saúde: o que fazer quando o plano nega tratamento?
Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, além de reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.

O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos, e pode orientar o paciente com seu vasto conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.

Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.

Inclusive,  não há necessidade da presença física para dar entrada no processo. O processo corre de forma digital e os documentos podem ser enviados todos por e-mail ou WhatsApp. Atualmente, até as audiências estão sendo por vídeo chamada.

Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?

Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Lynparza® (Olaparibe) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?

Cada caso tem suas peculiaridades e por isso o tempo de duração da ação contra o plano de saúde costuma variar, dependendo do local onde é ajuizado. Em média, esse tipo de processo judicial costuma durar de seis a 24 meses.

É possível agilizar a ação?

A ação não, mas a liminar sim. Visto que o tratamento com Lynparza® (Olaparibe) deve ser iniciado com urgência, é possível pedir uma liminar nesse caso.

A liminar é uma decisão concedida pelo Tribunal logo no início do processo e permite o início do tratamento antes do fim do processo.

Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?

Não. Exigir judicialmente a cobertura do Lynparza® (Olaparibe) para câncer de ovário pelo plano de saúde é um direito do paciente. Por isso, o paciente não deve ter medo ou receio, pois a operadora não pode puni-lo por buscar defender  seus direitos.

Caso isso aconteça, o consumidor pode reportar a operadora através dos canais de proteção ao consumidor, como a plataforma Consumidor.gov, da ANS, do Procon do seu estado ou até mesmo através da Justiça.

Se o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?

Sim, desde que o juiz declare ilegal a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Caso precise arcar com os custos do tratamento devido à negativa de cobertura, o paciente pode processar o plano de saúde solicitando a devolução dos valores já pagos.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Astrazeneca diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.