Quando um paciente luta contra uma doença grave, o acesso ao tratamento adequado é essencial, mas, infelizmente, as operadoras de saúde nem sempre cumprem seu papel. Foi o caso de uma paciente de Porto Seguro Saúde, diagnosticada com paraganglioma maligno, que teve seu direito negado ao tratamento prescrito, com o medicamento Lutécio-Octreotato (DOTA).
Negativa de Cobertura: Porto Seguro Saúde Recusa Tratamento com Lutécio-Octreotato
A beneficiária, diagnosticada com uma forma agressiva de câncer, teve o tratamento recomendado por seu médico especialista negado pelo plano de saúde. Esse tratamento com Lutécio-Octreotato (DOTA), essencial para o controle da doença, não é coberto pelo contrato, segundo a operadora, pois não consta no rol de procedimentos da ANS. Essa negativa, no entanto, trouxe um sério risco de saúde e vida para a paciente, que passou a enfrentar uma corrida contra o tempo para conseguir o tratamento necessário.
Tentativa de Resolução Administrativa e o Impasse
Após a negativa, a paciente buscou uma solução direta com o plano de saúde, solicitando que considerassem a recomendação médica. No entanto, Porto Seguro Saúde insistiu na recusa sob a justificativa de que o tratamento era “experimental” e “não coberto” pelo contrato. A operadora ignorou a urgência do caso e os documentos médicos apresentados, o que resultou em uma total frustração para a segurada, além de agravar ainda mais sua situação de saúde.
Busca por Advogado Especializado em Direito à Saúde
Sem outra alternativa, a paciente optou por buscar um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Esse profissional foi fundamental para guiá-la no processo judicial e na obtenção de uma liminar que obrigasse o plano a cobrir o tratamento necessário. A experiência do advogado foi essencial para demonstrar à Justiça que a negativa de cobertura configurava abuso de direito.
Acionamento da Justiça para Garantir o Direito ao Tratamento
Com a recusa da Porto Seguro Saúde, a paciente entrou com uma ação judicial pleiteando a cobertura integral do medicamento e o reembolso das despesas que ela já havia suportado. Além disso, foi pedido na ação o pagamento de danos morais, devido ao impacto físico e emocional sofrido pela paciente.
Defesa da Porto Seguro Saúde e Contestação
No processo, Porto Seguro Saúde tentou argumentar que o tratamento não era coberto pelo contrato e que, portanto, a negativa de cobertura estava em conformidade com as normas da ANS. A empresa alegou que o uso do Lutécio-Octreotato (DOTA) não era uma responsabilidade contratual, e tentou afastar a condenação por danos morais.
A Decisão Judicial: Direito à Saúde Protegido
Após a análise dos argumentos, o Tribunal de Justiça de São Paulo entendeu que a negativa do tratamento com Lutécio-Octreotato (DOTA) constituía um ato abusivo, uma vez que a medicação foi expressamente indicada pelo médico da paciente e representava uma chance de controle para a doença agressiva da qual ela sofria.
O Tribunal fundamentou sua decisão nas Súmulas 95 e 102 do TJSP, que consideram abusiva a negativa de cobertura para tratamentos quimioterápicos e medicamentos indicados por especialistas. Além de buscar a cobertura do tratamento, a sentença estabeleceu a obrigação de reembolsar R$19.584,22 gastos pela paciente e condenou a Porto Seguro Saúde ao pagamento de R$5.000,00 a título de danos morais.
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Perguntas frequentes sobre Lutécio-Octreotato (DOTA): decisão e plano de saúde
Conclusão do Caso
Este caso ilustra um problema comum enfrentado por segurados que precisam de tratamentos complexos, como o uso de medicamentos fora do rol da ANS. Graças ao respaldo jurídico e ao conhecimento técnico de um advogado especializado em saúde, a paciente pôde conquistar seu direito ao tratamento que impacta diretamente sua qualidade de vida.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Em 18 de março de 2022, o Tribunal de Justiça de São Paulo proferiu a sentença nº 1096673-97.2021.8.26.0100, ratificando a tutela de urgência e ainda sujeita a recurso.
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