Se o seu infliximabe plano de saúde foi negado, saiba que essa recusa pode ser ilegal. Quando há prescrição médica fundamentada, a legislação brasileira e a jurisprudência dos tribunais superiores asseguram o direito à cobertura do tratamento pelo plano de saúde.
O que é o infliximabe (Remicade)
O infliximabe, comercializado como Remicade, é um medicamento biológico da classe dos anti-TNF (anticorpo monoclonal quimérico). Ele atua bloqueando o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), uma proteína envolvida nos processos inflamatórios do organismo. Por esse mecanismo, o infliximabe é indicado para diversas doenças autoimunes e inflamatórias graves.
As principais indicações terapêuticas do infliximabe incluem: doença de Crohn, retocolite ulcerativa, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriásica e psoríase em placas. O tratamento é realizado por infusão intravenosa em ambiente hospitalar ou ambulatorial, com sessões a cada 6 a 8 semanas após a fase de indução.
O custo de cada dose varia entre R$ 2.000 e R$ 5.000, dependendo da apresentação e da instituição de saúde. Esse valor elevado é uma das razões pelas quais os planos de saúde frequentemente tentam negar a cobertura, mesmo quando há prescrição médica. Se você enfrenta dificuldades com a cobertura do seu tratamento, um advogado especialista em medicamentos de alto custo pode orientar sobre os caminhos legais disponíveis.
Por que os planos de saúde negam o infliximabe
Existem diversos motivos pelos quais as operadoras recusam a cobertura do infliximabe. Conhecer essas justificativas é fundamental para preparar a contestação adequada:
- Custo elevado do tratamento: o infliximabe é um dos medicamentos biológicos mais caros, e as operadoras buscam reduzir despesas mesmo que em prejuízo do paciente.
- Alegação de uso off-label: em alguns casos, a operadora argumenta que a indicação não está prevista em bula, mesmo quando há ampla literatura científica e aprovação médica.
- Exigência de tratamento prévio com alternativas mais baratas: o plano pode exigir que o paciente tente outros medicamentos antes de aprovar o infliximabe, ainda que o médico tenha indicado diretamente.
- Substituição forçada por biossimilar: algumas operadoras tentam trocar o Remicade por um biossimilar sem consentimento do médico prescritor, o que pode comprometer a eficácia do tratamento.
Independentemente da justificativa apresentada, a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva quando contraria a prescrição do médico assistente. Entenda melhor o que fazer quando o plano nega um medicamento.
Seus direitos quando o infliximabe plano de saúde é negado
O consumidor que tem o infliximabe negado pelo plano de saúde conta com diversas proteções legais. A legislação brasileira é clara ao estabelecer que a operadora não pode recusar cobertura de tratamento prescrito por médico habilitado.
Os principais fundamentos jurídicos são:
- Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde): determina que os planos devem cobrir todos os procedimentos e medicamentos listados no Rol da ANS, além de tratamentos prescritos em casos de urgência e emergência.
- Código de Defesa do Consumidor (CDC): considera abusiva a cláusula que restringe direitos do consumidor, incluindo a recusa de tratamento médico necessário.
- ADI 7.265 do STF (setembro de 2025): definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: prescrição médica fundamentada, ausência de negativa expressa da ANS, inexistência de alternativa terapêutica no Rol, comprovação científica robusta e registro na Anvisa. O infliximabe possui registro na Anvisa e consta no Rol para as principais indicações.
- Tema 990 do STJ: consolidou que medicamento com registro na Anvisa deve ter cobertura obrigatória pelo plano, inclusive em uso off-label com prescrição médica fundamentada.
Esses dispositivos legais garantem ao paciente o direito de receber o infliximabe quando há prescrição médica fundamentada. Caso o plano insista na negativa, é possível processar o plano de saúde para assegurar o tratamento.
Como agir quando o plano nega o infliximabe: passo a passo
Se você recebeu uma negativa de cobertura para o infliximabe, siga estes passos para proteger seus direitos:
- Solicite a negativa por escrito: exija que o plano formalize a recusa com justificativa detalhada. Esse documento é essencial como prova judicial.
- Reúna a documentação médica: laudo do médico assistente com CID, relatório clínico detalhado, exames que comprovem a necessidade do infliximabe e eventuais falhas terapêuticas com outros medicamentos.
- Registre reclamação na ANS: acesse o portal da Agência Nacional de Saúde Suplementar e formalize a queixa. Isso gera um NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) que pressiona a operadora a resolver em até 5 dias úteis.
- Registre no Procon: paralelamente, formalize a reclamação no Procon do seu estado para criar mais um registro oficial da conduta abusiva.
- Procure um advogado especialista: caso a via administrativa não resolva, um advogado com experiência em direito à saúde pode orientar sobre as medidas judiciais cabíveis, incluindo o pedido de tutela de urgência.
Tutela de urgência para o infliximabe
Uma das ferramentas mais eficazes para garantir o acesso ao infliximabe é a tutela de urgência (liminar). Quando o paciente demonstra a urgência do tratamento e a probabilidade do direito, o juiz pode determinar que o plano de saúde forneça o medicamento de forma célere, sob pena de multa diária.
Para obter a liminar, é necessário apresentar: prescrição médica atualizada, relatório clínico comprovando a gravidade do quadro, negativa formal do plano e comprovante de vigência do contrato. Quanto mais completa a documentação, maiores as chances de deferimento imediato.
Além da obrigação de fornecer o medicamento, em determinadas circunstâncias, a negativa abusiva pode configurar dano moral indenizável, a depender da análise do caso concreto. Cada caso é analisado individualmente, considerando a gravidade da doença e o impacto da demora no tratamento. Casos envolvendo medicamentos de alto custo frequentemente são resolvidos por meio de tutela de urgência.
Preço do infliximabe e custo anual do tratamento
O infliximabe é um dos medicamentos biológicos com custo mais significativo no Brasil. Os valores de referência são:
- Custo por dose: entre R$ 2.000 e R$ 5.000, dependendo da apresentação (100 mg frasco-ampola) e do local de infusão.
- Frequência: após a fase de indução (semanas 0, 2 e 6), as infusões são realizadas a cada 6 a 8 semanas.
- Custo anual estimado: entre R$ 40.000 e R$ 65.000, considerando aproximadamente 8 infusões por ano na fase de manutenção.
Esses valores tornam inviável o custeio particular para a maioria dos pacientes, reforçando a importância de garantir a cobertura pelo plano de saúde. Quando a operadora nega, o paciente não deve arcar com esse ônus sozinho — a legislação está do seu lado.
O infliximabe está no Rol da ANS?
Sim, o infliximabe consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para diversas indicações, incluindo: doença de Crohn, retocolite ulcerativa, artrite reumatoide e espondilite anquilosante. Isso significa que, para essas condições, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória.
Mesmo para indicações que eventualmente não constem expressamente no Rol, o STF definiu na ADI 7.265 (2025) que o Rol admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos, incluindo prescrição médica fundamentada e registro na Anvisa. Quando esses requisitos são atendidos, o paciente pode buscar judicialmente a cobertura do tratamento.
Portanto, se o seu plano de saúde negou o infliximabe alegando que não está no Rol da ANS, essa justificativa pode ser contestada judicialmente. Consulte a página sobre adalimumabe (Humira) e plano de saúde para entender como outros medicamentos biológicos anti-TNF são tratados pela Justiça.
Perguntas frequentes sobre infliximabe e plano de saúde
Fale com um advogado
Se o seu plano de saúde negou a cobertura do infliximabe (Remicade), você não é obrigado a aceitar a recusa.
O escritório Rosenbaum Advogados atua na defesa dos direitos de pacientes contra operadoras de planos de saúde. Você pode entrar em contato para que um especialista analise a sua situação.
