Iclusig® (Ponatinibe) pelo plano de saúde

O tratamento com Iclusig® (Ponatinibe) pode ser de alto custo, o que dificulta o acesso para muitos pacientes. Nesse sentido, é comum que os beneficiários solicitem o fornecimento da medicação diante da indicação médica.

Contudo, a negativa de cobertura do medicamento pelo plano de saúde é uma prática recorrente, o que vem dificultando e até mesmo ceifando a possibilidade de tratamento para muitos beneficiários.

No entanto, existem situações em que a recusa de custeio é abusiva e viola os direitos do paciente, que pode contestar a negativa recebida e exigir o tratamento através da Justiça.

Saiba como ajuizar uma ação e conseguir a cobertura do Iclusig® (Ponatinibe) pelo plano de saúde.

Preço do Iclusig® (Ponatinibe)

O preço de uma única caixa de Iclusig® (Ponatinibe) pode ultrapassar o valor de R$43 mil.

O plano de saúde cobre o tratamento?

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), a operadora deve custear o tratamento das doenças elencadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

A leucemia faz parte dessa lista e, além disso, o Iclusig® (Ponatinibe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Como observado acima, a negativa de cobertura do Iclusig® (Ponatinibe) é uma prática recorrente. Geralmente, a justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol. Porém, de acordo com a Lei nº 14.454, há o dever de cobertura de tratamentos não previstos na lista quando:

• não existir tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma o tratamento tenha eficácia comprovada com base em evidências científicas e plano terapêutico;
• houver recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no SUS; ou
• existir recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (neste caso, deve haver autorização para uso do tratamento pelos cidadãos do país que sediar esse órgão de renome internacional).

É importante ressaltar que o paciente pode ser alvo da negativa de cobertura mesmo quando esses requisitos são cumpridos. No entanto, nesse caso, é possível contestar a recusa através da Justiça.

No caso de tratamentos oncológicos como o Iclusig® (Ponatinibe), o entendimento judicial quanto às negativas de cobertura é favorável ao beneficiário:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, Tribunal de Justiça de São Paulo)

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Iclusig® (Ponatinibe) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

Uma ação judicial contra o plano de saúde costuma durar entre 6 e 24 meses. No entanto, visto que tratamentos oncológicos devem ser iniciados com urgência, é possível pedir uma liminar nesse caso.

A liminar é uma decisão concedida pelo Tribunal dentro de poucos dias, e permite o início do tratamento antes do fim do processo.

Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – MEDICAMENTO PONATINIBE (ICLUSIG). Tratamento com prescrição médica, cuja negativa se mostra abusiva, diante da previsão contratual de cobertura da moléstia que acomete a paciente – Súmula n. 102 deste E. Tribunal – Precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça – Cobertura devida – Sentença mantida. Recurso improvido. PLANO DE SAÚDE – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. Não comporta redução a verba honorária fixada segundo os parâmetros estabelecidos pelo artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil – Sentença mantida – Recurso improvido.” (TJSP, A.C.: 1002150-15.2020.8.26.0299)

Bula do Iclusig® (Ponatinibe): principais informações

Iclusig® (Ponatinibe) é um medicamento para leucemia mielóide crônica (LMC) e leucemia linfoblástica aguda cromossoma Filadélfia positivo (LLA Ph+), indicado para tratar adultos que já não se beneficiam do tratamento com outros medicamentos.

Ele pertence a um grupo de medicamentos chamados inibidores da tirosina quinase, proteínas que, em pacientes com LMC e LLA Ph+, emitem um sinal que diz ao corpo para produzir glóbulos brancos anormais.

Iclusig® bloqueia este sinal, parando assim a produção destas células.

O que devo saber antes de usar o Iclusig® (Ponatinibe)?

De acordo com a bula do Iclusig® (Ponatinibe), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

• Infecção das vias;
• Diminuição do apetite;
• Insônia;
• Dores de cabeça, tonturas;
• Tosse;
• Diarreia, vômitos, náuseas;
• Níveis sanguíneos aumentados de várias enzimas hepáticas chamadas:
• TGO;
• TGP;
• Erupção na pele, pele seca;
• Dor nos ossos, nas articulações, nas costas, nos braços ou pernas, espasmos musculares;
• Fadiga, acumulo de líquido nos braços e/ou pernas, febre, dor.
• Infecção pulmonar;
• Inflamação do pâncreas. Informe imediatamente o seu médico se ocorrer inflamação do pâncreas. Os sintomas são dor intensa no estômago e nas costas;
• Febre, frequentemente com outros sinais de infecção devido a número diminuído de glóbulos brancos;
• Ataque de coração;
• Alterações nos níveis do sangue
• Uma arritimia, pulsação anormal;
• Insuficiência cardíaca (sintomas incluem: fraqueza, fadiga, pernas inchadas);
• Pressão desconfortável, sensação de enfartamento, aperto ou dor no centro do peito (angina de peito) e dor no peito não relacionada com o coração;
• Pressão arterial alta;
• Estreitamento das artérias no cérebro;
• Problemas dos vasos sanguíneos no músculo cardíaco;
• Infecção no sangue;
• Lesão renal.

Como devo usar o Iclusig® (Ponatinibe)?

Tome os comprimidos inteiros com um copo de água. Os comprimidos podem ser tomados com ou sem alimentos. Não esmague nem dissolva os comprimidos.

Quando não devo usar este medicamento?

A bula do Iclusig® (Ponatinibe) alerta que o uso do medicamento é contraindicado para pacientes alérgicos a qualquer um dos componentes de sua formulação.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Pint Pharma diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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