Família de aposentada com Parkinson e Alzheimer procurou advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor a fim de acionar a Justiça contra possível cancelamento de cobertura de home care pelo plano de saúde. Liminar garantiu o custeio dos serviços home care pela operadora.
Uma paciente, que vem lutando contra doença demencial degenerativa com características de Parkinson e Alzheimer, recebeu indicação médica para fazer tratamento em home care.
Por estar com o quadro bastante debilitado, apresentando problemas respiratórios, de deglutição e mobilidade, é mais indicado que o cuidado seja em domicílio e 24 horas por dia.
Desse modo, a paciente necessita de insumos para alimentação enteral, cama hospitalar, técnico de enfermagem (24 horas), aparelho VPAP e fisioterapia.
Prática abusiva do plano de saúde e violação dos direitos do consumidor
O plano de saúde cobriu o tratamento por meio de uma empresa especializada em home care. Contudo, a paciente não apresentou melhora e repentinamente, a seguradora resolveu retirar a cobertura.
A empresa terceirizada informou à família da segurada que o plano determinou que o regime de 24 horas de assistência passaria para 12 horas e, posteriormente, seria completamente interrompido.
Risco à saúde e à vida da paciente
Diante da situação, a família da segurada entrou em contato com a médica, que elaborou um laudo detalhado sobre a doença e a necessidade de home care.
No relatório, ficou explicitado uso contínuo do equipamento BIPAP, que garante a respiração noturna. Além disso, precisa de cuidado integral para alimentação e locomoção. Ainda, o marido da paciente é um senhor de 83 anos de idade, que também possui limitações.
A conclusão do laudo médico demonstra, por fim, que a retirada do tratamento domiciliar coloca em risco a vida da paciente.
Ação judicial contra a operadora de saúde: Tribunal garante acesso ao tratamento
Visto que a decisão do plano de saúde é extremamente prejudicial à aposentada e fere os direitos do consumidor, a família decidiu buscar a defesa dos seus direitos na Justiça. Sob orientação de advogado especialista em plano de saúde, para ajuizar ação com pedido de liminar.
Em contrapartida, a operadora de saúde alegou que há exclusão contratual da cobertura de tratamento domiciliar. Entretanto, para o juiz da ação, a cláusula é abusiva, pois não cabe ao plano de saúde decidir qual terapia é ou não adequada ao paciente.
“Com efeito, havendo no contrato cobertura para a doença indicada, não cabe à Ré restringir ou escolher qual procedimento ou exames deve ser utilizado para o tratamento, pois haveria indevida ingerência na questão técnica médica, de modo a afetar a própria álea do contrato.”
Além disso, ele ressalta que o plano de saúde tem a função de preservar a vida dos pacientes por meio de tratamento médico. Nesse sentido, a negativa de cobertura do método que a segurada necessita viola a própria finalidade do contrato.
“De fato, não são válidas as cláusulas que estabelecem restrições que afastam a própria finalidade do contrato, nos termos do artigo 51, §1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor”, explica.
Por isso, o juiz decidiu que o plano de saúde deve custear o tratamento domiciliar e todos os recursos necessários.
Recurso pelo plano de saúde: Tribunal nega provimento e garante o direito ao tratamento
Contrária à decisão, a operadora de saúde decidiu recorrer pedindo improcedência da ação. Em defesa, o plano de saúde alegou que o home care não consta no rol da ANS e não possui previsão contratual.
Além disso, a prestadora de serviços afirmou que a paciente deveria fazer todo o tratamento dentro da rede credenciada.
Os desembargadores do caso observaram que “(…) o estado de saúde da autora demanda cuidados que vão além daqueles que um familiar ou cuidador podem prestar. A necessidade de utilização do home care ficou patente, mostrando-se ilícita e abusiva a negativa perpetrada pela ré”.
Também foi ressaltado que, entre as coberturas mínimas previstas na Lei dos Planos de Saúde, estão os “(…) os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente”.
Visto que há incidência da Lei dos Planos de Saúde no caso, a exclusão contratual do home care não prevalece. Por isso, os desembargadores decidiram que a segurada tem direito à cobertura de tratamento pelo plano de saúde.
Cobertura de home care pelo plano de saúde
O home care é o tratamento do paciente em casa, uma internação domiciliar, protegendo-se assim de infecções hospitalares e outras complicações.
A cobertura do tratamento domiciliar pelo plano de saúde é direito dos beneficiários em caso prescrição médica específica. Para saber se o seu plano de saúde fornece home care, é só verificar se há previsão contratual de cobertura para internação hospitalar.
Nesse caso, o plano de saúde deve custear equipamentos e insumos (como cama hospitalar, fraldas, medicamentos), além dos profissionais de especialidades específicas necessários ao paciente.
Negativa de custeio de home care pela operadora
A negativa de cobertura de home care pelo plano de saúde é uma prática abusiva e ao mesmo tempo, muito comum. As operadoras usam diferentes justificativas para não realizar o custeio da internação. Conheça as mais comuns:
Recomendação fora da rede credenciada
Apesar de ter um plano de saúde, o beneficiário pode procurar profissionais fora da rede credenciada. É possível conseguir, até mesmo, reembolso dessas consultas e despesas médicas particulares.
No entanto, a prestadora pode afirmar que somente cobrirá indicações de médicos credenciados, inclusive no caso de home care.
Contudo, os tribunais entendem que a escolha do profissional da saúde é um direito pessoal do paciente. Assim sendo, não cabe ao plano de saúde interferir nessa decisão, muito menos limitar o tratamento de segurados sob essa justificativa.
Falta de previsão ou exclusão contratual para o home care
A negativa de home care por exclusão contratual é abusiva pois havendo cobertura da doença, o tratamento é decisão do médico. O plano de saúde não pode limitar as opções dos segurados, pois cada caso exige um método específico.
Quanto à previsão contratual, os tribunais entendem que não é necessária uma cláusula específica, já que a prescrição de internação médica inclui a domiciliar.
O tratamento não está previsto no rol da ANS
Nesse caso, a operadora afirma que não há obrigação em custear o tratamento que não esteja previsto no rol de tratamentos da ANS. No entanto, tal alegação é abusiva.
A medicina avança rapidamente, e com isso muitos tratamentos deixam de ser adicionados ao rol de procedimentos. Assim sendo, entende-se que a lista de tratamentos estabelece os padrões mínimos que os planos devem atender, sendo exemplificativa.
Como acionar a Justiça?
Em caso de negativa de cobertura de home care, o beneficiário pode se socorrer do poder judiciário e reverter a decisão. Para isso, é fundamental contar com o respaldo de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.
Além disso, é necessário ter em mãos os documentos importantes para a ação:
- a carteirinha do convênio;
- a cópia do RG e CPF;
- os comprovantes de pagamento das últimas mensalidades;
- o contrato com o plano de saúde;
- o laudo médico contendo detalhes da enfermidade;
- indicação médica para o tratamento domiciliar;
- a negativa de cobertura por escrito (exceto em casos de informação através de ligação);
- e-mails e mensagens trocados com a operadora e protocolos de atendimento telefônico.
Nos casos em que o paciente precise dar início a um tratamento urgente, o tempo de duração do processo pode ser prejudicial. Por isso, costuma-se ajuizar a ação com pedido de liminar.
Através do pedido de liminar (ou tutela antecipada), o paciente pode receber o tratamento já no começo da ação. Geralmente, a decisão liminar sai em até 48 horas.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
Processo nº: 1006274-66.2019.8.26.0011.
Imagens do texto: Freepik
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