Exoma completo pelo plano de saúde

Negativa de cobertura pelo plano de saúde para Exoma completo é indevida quando houver prescrição médica. Nestes casos cabe, inclusive, um processo judicial com liminar por advogado especializado em plano de saúde.

Prescrição médica para Exoma

O Exoma completo é a análise genética do paciente. Indicado para a identificação de variantes genéticas que possam ter relação com a doença que acomete o paciente, a fim de verificar qual o melhor tratamento para a enfermidade.

É importante ressaltar que este é um procedimento de alto custo, cujo valor varia entre R$7 mil a R$12 mil. Por isso, a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a única opção para muitos segurados, que não têm condições de custear o procedimento.

Negativa de cobertura do Exoma pelo plano de saúde

Ainda que haja a prescrição médica do procedimento, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio do Exoma completo inclusive com a negativa da cobertura do procedimento. 

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Contudo, essa alegação é abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, afinal, como a medicina evolui rapidamente, mais procedimentos são adicionados. 

Porém, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento está garantido na Súmula 102 do TJSP:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá se socorrer do poder judiciário, entrando com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista.

Pedido de liminar no caso de negativa de cobertura de Exoma completo pelo plano de saúde

Em muitos casos a não realização do exoma completo pode acarretar na piora do estado de saúde do paciente, o que assim exige a urgência para o procedimento. Como o processo pode demorar, ao ingressar com a ação, pede-se liminar para que o plano custeie o procedimento logo no início do processo.

Com o laudo médico demonstrando a enfermidade que acomete o paciente, e a indicação do Exoma completo, o juiz terá os elementos para conceder a liminar (tutela de urgência).

Em muitos casos, mesmo que a liminar não seja concedida em primeira instância, o Tribunal, através do recurso “Agravo de Instrumento”, sensibilizado pelo risco à saúde diante da gravidade da situação, também pode conceder a liminar.

Jurisprudência no caso de negativa de cobertura de Exoma completo pelo plano de saúde

Como a negativa de custeio do exame é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: PLANO DE SAÚDE. EXAME REALIZADO EM LABORATÓRIO CREDENCIADO. Autora que pretende o custeio integral do exame de sequenciamento completo do exoma realizado em laboratório que faz parte da rede credenciada do plano de saúde por ela contratado. Sentença de procedência. Apelo da ré. Irrelevância da não previsão no Rol de Procedimentos da ANS (…)” (TJSP, Apelação 1110648-60.2019.8.26.0100)

“Ementa: APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Exame de sequenciamento completo do exoma por NGS. Sentença de procedência. Insurgência exclusivamente da operadora do plano de saúde requerida. Criança segurada diagnosticada com transtorno do espectro do autismo associado a epilepsia. Relação de consumo. (…)” (TJSP, Apelação 1000777-45.2019.8.26.0634)

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