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Eritropoetina pelo plano de saúde

08 de fevereiro de 2021

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A negativa de cobertura para o medicamento Eritropoetina pelo plano de saúde tem sido considerada indevida quando há prescrição médica, cabendo inclusive um processo judicial com pedido de liminar por meio de advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

Prescrição médica e bula da Eritropoetina

A Eritropoetina é um medicamento utilizado para tratar a anemia em pacientes com falência renal crônica ou em tratamento quimioterápico.

É importante ressaltar que este é um medicamento de alto custo, cujo preço pode ultrapassar R$1 mil e, por isso, muitos segurados não têm condição de custear o tratamento.

Por isso, a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a única opção para a maioria dos pacientes.

Negativa de cobertura de Eritropoetina pelo plano de saúde

Temos visto que em grande número de situações, mesmo diante da prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, certos planos de saúde têm colocado entraves para o custeio da Eritropoetina, inclusive com a negativa da cobertura

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS, porém essa alegação tem sido considerada abusiva. O rol de procedimentos é exemplificativo, e não deve ser utilizado para limitar as opções de tratamento pelo plano de saúde.

Isso porque a medicina evolui muito rapidamente, e a atualização do rol da ANS não ocorre com a mesma frequência. Por isso, muitos tratamentos demoram até entrar na lista de procedimentos obrigatórios.

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A falta de previsão no rol da ANS não justificativa a negativa de cobertura de Eritropoetina.

Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento tem sido garantido pelos tribunais brasileiros, havendo inclusive uma Súmula sobre as negativas de cobertura por falta de previsão no rol:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde através de advogado especialista, se socorrendo assim do poder judiciário. 

Pedido de liminar no caso de Eritropoetina

 Visto que pela gravidade da doença os pacientes devem receber tratamento com urgência, é possível pedir liminar para que o plano forneça o medicamento. A liminar é um recurso que garante que os segurados não sejam prejudicados pelo tempo de duração da ação.

Para ajuizar a ação, o paciente deve apresentar:

  • o laudo médico contendo detalhes da enfermidade;
  • a indicação médica do tratamento com Eritropoetina;
  • a negativa de cobertura por escrito ou o protocolo de ligação caso a informação seja passada por telefone;

 Mesmo que a liminar não seja conseguida em primeira instância, ela também pode ser obtida no Tribunal na forma de tutela de urgência através do recurso “Agravo de Instrumento”.

Jurisprudência quanto a negativa de cobertura da Eritropoetina pelo plano de saúde

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – Tutela de urgência – Deferimento – Custeio de tratamento  médico do autor mediante o fornecimento do medicamento ERITROPOETINA 40.0 Ul – Cabimento(…).” (TJSP, Agravo 2024097-35.2020.8.26.0000)

Ementa: Plano  de saúde – Negativa de cobertura de medicamento de tratamento  domiciliar para mielofibrose (eritropoetina) – Operadora obrigada a cobertura de tratamento indicado por médico assistente (…)” (TJSP, Apelação 1038159-25.2019.8.26.0100)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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