Emgality® (Galcanezumabe) pelo plano de saúde

O Emgality® (Galcanezumabe) é um medicamento de alto custo que foge do alcance financeiro de muitos pacientes que recebem indicação para o tratamento. Por isso, é comum que os beneficiários de plano de saúde solicitem o fornecimento da medicação pela operadora.

No entanto, as operadoras costumam colocar entraves sobre o custeio da medicação, fazendo inclusive a negativa de cobertura. Nesse sentido, o acesso ao tratamento ainda é uma questão delicada, que aflige muitos pacientes.

Contudo, a negativa de cobertura de Emgality® (Galcanezumabe) pelo plano de saúde é uma prática abusiva. Por isso, muitos Tribunais têm exigido o fornecimento do tratamento diante da recomendação médica.

Saiba como conseguir a cobertura do Emgality® (Galcanezumabe) pelo plano de saúde através da Justiça.

Preço do Emgality® (Galcanezumabe)

O  preço de uma única caixa Emgality® (Galcanezumabe) pode ultrapassar o valor de R$ 9 mil.

O plano de saúde cobre o tratamento?

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), a operadora deve custear o tratamento das doenças elencadas no Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

A enxaqueca faz parte dessa lista e, além disso, o Emgality® (Galcanezumabe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de dois anos.

Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Ainda que o custeio do tratamento seja um direito do paciente, a negativa de cobertura do Emgality® (Galcanezumabe) é uma prática recorrente.

Geralmente, as operadoras alegam que a cobertura do medicamento não é obrigatória pois o mesmo não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No entanto, essa alegação é equivocada, afinal o rol de procedimentos prevê apenas uma cobertura mínima, sendo considerado exemplificativo. Por isso, ao utilizar essa lista para limitar as opções de tratamento, o plano de saúde comete uma prática abusiva.

Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento tem sido garantido pelos Tribunais brasileiros, havendo inclusive uma Súmula sobre as negativas de cobertura por falta de previsão no rol:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde.

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a recomendação médica do tratamento com Emgality® (Galcanezumabe);
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

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Quanto tempo dura o processo judicial?

A ação costuma durar entre 6 a 24 meses. No entanto, em razão da urgência no tratamento da enfermidade, é possível pedir liminar para que o plano custeie o tratamento.

Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: APELAÇÃO. Seguro saúde. Ação de obrigação de fazer. Fornecimento do remédio ENGALITY (Galcanezumabe) expressamente prescrito pelo médico responsável (…).” (TJSP, A.C.: 1091137-42.2020.8.26.0100)

“Ementa: TUTELA PROVISORIA – Plano de saúde – Fornecimento de medicamento prescrito a autora, portadora de cefaleia em salvas – EMGALITY® – Fármaco que possui registro na Anvisa – Perigo de dano que decorre da própria moléstia, debilitante – Decisão mantida – Recurso não provido  (…).” (TJSP, A.I.: 2241134-28.2019.8.26.0000)

Bula do Emgality® (Galcanezumabe): principais informações

O Emgality® (Galcanezumabe) é um medicamento que ajuda a prevenir enxaqueca, sendo recomendado para pacientes que apresentam os sintomas da hemialgia pelo menos quatro dias por mês.

A medicação se liga ao gene da calcitonina (CGRP), que é associado à enxaqueca, e impede sua atividade biológica. Dessa forma, é possível prevenir que a dor de cabeça se manifeste.

O que devo saber antes de usar o Emgality® (Galcanezumabe)?

De acordo com a bula do Emgality® (Galcanezumabe), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

• dor no local da injeção;
• reações no local da injeção;
• vertigem;
• constipação;
• coceira;
• vermelhidão;
• hematoma;
• inchaço.

Como devo usar o Emgality® (Galcanezumabe)?

O Emgality® (Galcanezumabe) é um medicamento para administração subcutânea, que pode ser injetado pelo próprio paciente em um dos seguintes locais:

• abdome;
• coxa;
• parte posterior do braço;
• nádegas.

Antes da aplicação, é fundamental que o paciente faça uma inspeção do produto, se atentando à presença de material particulado e descoloração. Se o medicamento estiver turvo ou com partículas visíveis, ele não deverá ser utilizado.

Quando não devo usar este medicamento?

O Emgality® (Galcanezumabe) é contraindicado para pacientes com alergia a qualquer componente da sua formulação.

Para consultar a bula original disponibilizada pela farmacêutica Lilly diretamente na ANVISA clique aqui.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Rawpixel (Centers for Disease Control and Prevention (Source))