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Direitos da gestante no plano de saúde

15 de fevereiro de 2021

Durante a gravidez, a saúde da mãe e o bebê são prioridade, o que exige acompanhamento médico e realização de exames e outros procedimentos. Por isso, é fundamental conhecer a dinâmica entre plano de saúde e gravidez, especialmente em relação às coberturas e ao cumprimento de carências.

A gravidez é um momento muito alegre, porém delicado. São 9 meses para planejar a vida financeira, a rotina, o trabalho, entre outras questões.

Mas mesmo diante dos novos desafios, a atenção e os cuidados com a saúde da mãe e do bebê devem sempre estar em primeiro lugar. 

Por isso, é importante conhecer os direitos da gestante no plano de saúde. Dessa forma, a beneficiária consegue entender quais exigências pode fazer para a operadora nesse momento.

Quais os direitos da gestante no plano de saúde?

Prazo máximo de atendimento

A demora na realização de serviços é uma queixa de muitos beneficiários, que esperam por muito tempo para receber atendimento. No entanto, existem prazos máximos para atendimento e a operadora não pode ultrapassar esses limites.

Esses prazos são estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e variam de acordo com o tipo de serviço. Veja os limites para as modalidades mais utilizadas por beneficiárias gestantes:

  • consultas de ginecologia e obstetrícia: 7 dias úteis;
  • análises clínicas: 3 dias úteis;
  • demais exames: 10 dias úteis;
  • casos de urgência ou emergência: atendimento imediato;
  • internação eletiva: 21 dias úteis.

Cobertura das despesas médicas do bebê

De acordo com o Art. 12 da Lei dos Planos de Saúde, a operadora deve cobrir as despesas médicas e hospitalares do bebê natural ou adotivo nos primeiros 30 dias (após o parto). O custeio é obrigatório mesmo nos casos em que o parto não tenha sido realizado pelo plano.

Inclusão de filho recém-nascido como dependente do plano de saúde

Havendo cobertura para obstetrícia, a inclusão do filho natural recém-nascido é parte dos direitos da gestante no plano de saúde. Se a inscrição da criança for realizada dentro de até 30 dias (contados a partir do nascimento), não há cumprimento de carência (desde que o titular tenha cumprido 180 dias de carência).

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A inclusão do recém-nascido no plano de saúde é um direito previsto por Lei.

Acompanhante durante o parto

De acordo com a Lei n. 11.108/2005, a gestante tem direito à presença de um acompanhante de sua escolha durante o trabalho de parto, o parto e o pós-parto. Nessas ocasiões, o acompanhante tem direito a receber alimentação, recursos básicos para sua estadia e paramentação.

Embora essa Lei trate dos partos realizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), a norma foi regulamentada pela ANS e vale também para os planos de saúde.

Escolher a equipe médica

Um dos direitos da gestante é realizar o parto com médico não credenciado. Assim como no caso de outros serviços realizados fora da rede credenciada, existe a possibilidade de reembolso (dependendo do plano de saúde).

Nesse caso, havendo previsão de restituição de gastos com médicos não credenciados, a gestante deve pagar os honorários médicos e enviar o comprovante ao plano de saúde para solicitar o reembolso, que deverá ocorrer em até 30 dias.

Atenção ao contrato!

Além de conhecer os direitos da gestante no plano de saúde, é fundamental ler o contrato com a operadora. Dependendo das cláusulas contratuais, a beneficiária pode acabar desamparada quando mais precisa.

Veja alguns pontos relacionados ao período de gravidez para levar em consideração na hora escolher o convênio médico:

Cobertura de obstetrícia

O plano de saúde não é um serviço barato e em alguns casos, as beneficiárias optam pelo convênio sem cobertura obstétrica para cortar custos. Nessa situação, não há cobertura para gravidez.

Por isso, caso esteja planejando uma gravidez, é crucial que a segurada confira se há cobertura de obstetrícia em seu plano. Se não houver, é só entrar em contato com a operadora e verificar se há possibilidade de alteração do contrato.

Prazo para cobertura de parto

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, a operadora pode exigir até 300 dias de carência para cobertura do parto.

Visto que partos prematuros são considerados situação de urgência, a carência cai para 24 horas nesses casos.

Carência para pré-natal

Em caso de consultas e exames de pré-natal, o prazo máximo de carência é de 180 dias, porém as operadoras costumam exigir esperas menores.

Por isso, é recomendável buscar no contrato as cláusulas que tratam do cumprimento de carências e conferir os prazos.

Falta de cobertura para alguns procedimentos

Vacinas e exames médicos mais complexos podem estar fora da cobertura do plano de saúde, sendo necessário arcar com os custos. Por isso, é importante se informar sobre procedimentos não custeados pela operadora para evitar surpresas.

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A negativa de cobertura deve sempre ser acompanhada de uma justificativa.

Além disso, a gestante pode contestar o motivo da negativa de cobertura e garantir que as recusas sofridas não foram abusivas.

Mudança de plano de saúde durante a gestação e portabilidade de carências

Mudar de convênio durante a gestação pode ser uma grande dor de cabeça, especialmente por causa das carências. No entanto, em alguns casos não é necessário cumprir com os prazos novamente.

O primeiro deles é em caso de troca para plano de saúde empresarial com 30 ou mais beneficiários. Nessas condições, a operadora não pode exigir o cumprimento de carências, desde que a inclusão da funcionária ocorra em até 30 dias (passados da admissão na empresa).

O segundo caso é o que a operadora admite a portabilidade de carências. Contudo, para isso a gestante precisa:

  • ser titular ou dependente de plano de saúde individual ou coletivo por adesão regulamentado pela Lei dos Planos de Saúde;
  • estar com as mensalidades em dia;
  • ter permanecido no plano por pelo menos 2 anos;
  • fazer a portabilidade dentro do período permitido pela Lei.

O que fazer diante da violação dos direitos da gestante no plano de saúde?

A violação dos direitos da gestante no plano de saúde é uma prática abusiva e não deve ser aceita pela beneficiária. Por isso, nessa situação, a segurada pode e deve lutar para assegurar suas garantias legais.

Para tal, a gestante pode entrar em contato com a operadora de saúde para tentar resolver o problema diretamente. Também é possível registrar uma queixa na ANS contra o plano de saúde.

Além disso, por meio de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, a beneficiária pode acionar a Justiça em caso de violação dos direitos da gestante no plano de saúde.

Para ajuizar uma ação, é necessário apresentar alguns documentos, como por exemplo:

  • provas da abusividade sofrida;
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagens: Freepik

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