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Depressão: cobertura de tratamento para pelo plano de saúde

19 de novembro de 2020

A cobertura do tratamento para depressão com eletroconvulsoterapia pelo plano de saúde é direito dos beneficiários. Por meio de um advogado especialista, é possível contestar a negativa de custeio.

Lutando contra um quadro de depressão grave, uma paciente recebeu indicação médica para realizar sessões de eletroconvulsoterapia após tentar suicídio. Conforme a prescrição, a seguradora deveria ficar internada e iniciar as sessões com urgência.

No entanto, o plano de saúde negou a cobertura, alegando que não é obrigatória, uma vez que o procedimento não consta no rol da ANS. Como resultado, a paciente teve que arcar com os custos do tratamento e da internação, desembolsado cerca de R$30 mil.

Diante disso, a beneficiária ajuizou uma ação contra o plano de saúde, com pedido de reembolso pelas despesas médicas. De acordo com o juiz do caso, o fato de o procedimento não fazer parte do rol da ANS não exclui a cobertura.

Além disso, ele explicou que a cobertura de atendimentos de emergência com risco imediato de vida é obrigatória. Nesse sentido, a negativa de cobertura para a terapia, essencial à saúde da segurada, é uma afronta a Lei dos Planos de Saúde.

Assim sendo, o plano de saúde deverá reembolsar a paciente pelas despesas médicas com tratamento para depressão.

Depressão e plano de saúde: o tratamento é uma questão de sobrevivência

A depressão é um transtorno mental. Entre as principais características, destacam-se  tristeza, falta de interesse e incapacidade de realizar atividades do dia a dia.

Apesar de existir uma definição geral, a depressão se manifesta de formas diferentes, afetando a rotina do enfermo. Pacientes depressivos também podem sentir angústia, ansiedade, obsessão e até mesmo, vontade de machucar a si mesmo ou outras pessoas.

Por isso, o acompanhamento médico é fundamental. Cada caso exige um cuidado e o profissional de saúde é quem determina o melhor tratamento.

Geralmente, o tratamento para depressão envolve o uso de medicamentos antidepressivos e sessões de terapia. Entre elas, as mais comuns são a psicoterapia, terapia comportamental e terapia familiar.

No entanto, as possibilidades não se resumem a essas opções, já que existe uma variedade de tratamentos para a doença. Mas, em alguns casos, esses procedimentos custam preços altíssimos, que vão além da condição financeira de muitos.

Esses são os chamados tratamentos de alto custo, que podem ser medicações, procedimentos e outras formas de terapia. Para exemplificar, existe a eletroconvulsoterapia (ECT), popularmente conhecida como terapia de eletrochoque.

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A ECT é indicada em casos de depressão severa, sendo um tratamento de alto custo.|Imagem: Pexels

Nesse procedimento, o paciente recebe, sob anestesia geral, pequenas correntes elétricas pelo cérebro. Como resultado, ocorre uma breve convulsão que pode alterar a química cerebral, combatendo os sintomas da depressão e outras condições.

Uma sessão de ECT pode custar entre R$1 mil e R$2.5 mil. Visto que a quantidade de sessões varia de caso para caso, as despesas com o tratamento podem alcançar valores exorbitantes.

Nesse sentido, a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a única saída para muitos beneficiários, que não podem arcar com os custos diretamente. No entanto, é possível que o segurado receba a negativa de custeio.

Por que o plano de saúde nega a cobertura de eletroconvulsoterapia para tratamento de depressão?

As principais justificativas para a recusa de custeio são que o tratamento é experimental, não consta no rol da ANS ou não consta no contrato do segurado. Contudo, essas justificativas não são plausíveis para a negativa de cobertura.

O rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde prevê apenas procedimentos essenciais, cuja cobertura é mínima para o atendimento do beneficiário. Assim sendo, essa lista não pode ser utilizada para limitar o tratamento do segurado.

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

Além disso, se o contrato com o plano de saúde prevê a cobertura do tratamento para depressão, não cabe a exclusão de procedimentos específicos. O paciente tem direito de receber o tratamento conforme a recomendação médica.

“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.” (Súmula 96, TJSP)

“Não cabe à ré, administradora do plano de saúde, questionar ou impugnar o procedimento médico solicitado pelo especialista que acompanha o paciente.” (TJSP – Apelação nº 0003178-07.2012.8.26.0011)

Quanto ao fato de o tratamento ser experimental, o Supremo Tribunal de Justiça tem declarado que o uso de medicamento off label ou experimental não significa risco à saúde nem uso incomum, devendo o plano de saúde arcar com o custeio.

Assim sendo, o paciente pode contestar a negativa de cobertura, ajuizando uma ação para garantir seus direitos.

Como ajuizar ação contra o plano de saúde para cobertura do tratamento de depressão pelo plano de saúde?

O paciente pode entrar na Justiça por meio de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Em casos urgentes em que o tempo da ação pode ser prejudicial, costuma-se fazer pedido de liminar.

Entretanto, para tal é necessário ter em mãos os documentos importantes para a ação, que ajudam a agilizar o processo. Por exemplo:

  • cópia dos documentos de identificação pessoal ( RG e CPF);
  • indicação médica para realizar o tratamento;
  • carteirinha do plano de saúde;
  • relatórios médicos, resultados de exames e outros documentos que possam ajudar a comprovar o transtorno;
  • o contrato do plano de saúde (quando for possível);
  • comprovante de pagamento das últimas mensalidades do plano de saúde.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Freepik

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