Adquirir o Kit Refil Medtronic SynchroMed II é uma realidade distante de muitos pacientes devido ao alto custo e, por isso, é comum ver casos de beneficiários que solicitam o fornecimento da medicação pelo plano de saúde.
No entanto, a negativa de cobertura de Kit Refil Medtronic SynchroMed II é comum e muitos segurados ficam sem o tratamento.
Por isso, em algumas situações, o Poder Judiciário tem, cada vez com mais frequência, considerado que a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é uma prática ilegal, e diversas decisões têm garantido o fornecimento da medicação.
Saiba como funciona a ação judicial em caso de negativa de cobertura de Kit Refil Medtronic SynchroMed II pelo plano de saúde.
O que é Kit Refil Medtronic SynchroMed II e para que serve o tratamento?
A bomba de infusão Medtronic SynchroMed ™ II é um sistema implantável e programável de infusão de medicamentos (Morfina e Baclofeno), que armazena e administra as drogas no espaço intratecal.
O uso é indicado em casos de dor crônica intensa quando não é possível tratar o paciente e eliminar o foco do desconforto, mas apenas amenizar o incômodo.
O Kit Refil Medtronic SynchroMed II faz parte desse sistema, sendo utilizado quando a medicação contida na bomba de infusão alcança níveis muito baixos.
Quanto o Kit Refil Medtronic SynchroMed II custa?
O preço do Kit Refil Medtronic SynchroMed II varia de acordo com o quadro do paciente e o medicamento utilizado.
O convênio deve cobrir o tratamento?
A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina o seguinte:
“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”
Visto que os quadros tratados pela bomba de infusão fazem parte da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS), há a possibilidade de cobertura pelo plano de saúde, segundo a legislação.
Além disso, o Kit Refil Medtronic SynchroMed II possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.
Então, por que ocorre a negativa de cobertura?
Em vista do alto custo do tratamento, muitos pacientes solicitam a cobertura do Kit Refil Medtronic SynchroMed II pelo plano de saúde. No entanto, o custeio desse tratamento costuma ser negado pelas operadoras.
Isso porque o Kit Refil Medtronic SynchroMed II não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é uma lista que determina a cobertura dos planos de saúde.
No entanto, embora exerça um papel taxativo, o rol da ANS não possui caráter limitativo, o que possibilita a cobertura de tratamentos não incluídos em algumas situações específicas.
Conforme determina o Superior Tribunal de Justiça (STJ), para que o paciente tenha direito à cobertura de tratamentos não previstos no rol:
- não pode existir tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma alternativa, a mesma deve estar esgotada;
- a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
- deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
- deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.
Cumpridos esses requisitos, a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde pode configurar prática abusiva. Nesse sentido, o paciente pode acionar a Justiça para exigir o custeio.
Como funciona a ação judicial contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
- a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Kit Refil Medtronic SynchroMed II é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
É possível entrar com um pedido de liminar?
Sim. Visto que o tratamento da dor crônica deve ser iniciado com urgência, o paciente não pode esperar o andamento do processo judicial, que pode durar até dois anos.
Por isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar e, assim, garantir a autorização para iniciar o tratamento o quanto antes.
Quanto tempo dura a ação contra o plano de saúde?
A ação costuma durar entre seis a 24 meses. No entanto, em razão da urgência no tratamento da enfermidade, é possível pedir liminar para que o plano custeie o medicamento.
O que diz a Justiça sobre a cobertura do tratamento?
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: AGRAVO INTERNO – Interposição contra decisão do relator que negou seguimento ao recurso – Inconformismo – Desacolhimento – Obrigação de fornecer o tratamento discutido que foi objeto da ação já definitivamente julgada no final do ano de 2020.” (Processo nº 1002516-35.2021.8.26.0100)
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