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Como fazer cirurgia bariátrica pelo plano de saúde

Saiba o que é necessário para que o convênio cubra as despesas médicas da tão procurada cirurgia de redução do estômago.

12 de abril de 2021

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A cirurgia bariátrica é uma intervenção que busca diminuir a capacidade de comida tolerada pelo estômago. Essa alteração reduz a quantidade de calorias absorvidas pelo paciente no processo de digestão, promovendo a perda de peso.

Por ser um procedimento invasivo, essa cirurgia só costuma ser indicada para quem já tentou outras formas de tratamento e não obteve os resultados desejados, ou então nos casos em que o excesso de peso apresenta risco à vida do paciente.

Por isso, o paciente que recebe a indicação para realizar o procedimento deposita nele a sua única esperança de melhora. No entanto, muitas vezes os segurados são impedidos de realizar o tratamento, que é negado pelo plano de saúde.

A negativa de cobertura pelo plano de saúde é muito comum, mas coloca a saúde do beneficiário em risco. Nesse sentido, essa prática é considerada abusiva e pode ser contestada pelo enfermo.

Entenda quem pode fazer a cirurgia bariátrica pelo convênio médico e saiba o que fazer em caso de recusa de custeio das despesas médicas.

Requisitos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para gastroplastia

Antes de tudo, é necessário certificar de que o paciente cumpre os requisitos da ANS para realização de cirurgia bariátrica. São eles:

  • ter entre 18 (há exceções) e 65 anos de idade;
  • apresentar quadro de obesidade mórbida há, pelo menos, cinco anos;
  • ter realizado tratamento por, no mínimo, dois anos sem apresentar resultados significativos;
  • registrar Índice de Massa Corpórea (IMC) igual ou superior a 40kg/m² (caso possua comorbidade ou apresente risco de vida, o IMC pode ser igual ou superior a 35kg/m²);
  • cortar o uso de álcool e drogas ilícitas por pelo menos cinco anos antes da cirurgia;
  • não ser um paciente psiquiátrico descompensado, apresentar quadros psicóticos, demenciais ou risco de suicídio.

Recomendação médica para cirurgia de redução de estômago

Existem diversos fatores que contribuem para o sucesso do procedimento, sendo um dos mais importantes a relação psicológica do paciente com a comida, conforme alerta o Grupo Especializado em Nutrição, Transtornos Alimentares e Obesidade (Genta).

Uma revisão de 150 estudos realizada pelo Genta mostra que a compulsão é um problema comum entre os pacientes de bariátrica. Segundo a análise do grupo, a cirurgia não garante a melhora de hábitos e transtornos alimentares, o que pode comprometer os resultados.

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O paciente deve ser acompanhado por médicos de confiança. | Imagem: Unsplash (@jeshoots)

Nesse sentido, é imprescindível que o paciente tenha acompanhamento médico e o procedimento só pode ser realizado mediante prescrição médica.

Exames obrigatórios para cirurgia bariátrica

De acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), antes de fazer uma cirurgia bariátrica, é necessário passar por uma avaliação médica rigorosa a fim de garantir a segurança do paciente.

Essa avaliação deve ser feita por uma equipe de multidisciplinar formada pelos seguintes profissionais:

  • cardiologista;
  • cirurgião;
  • nutricionista;
  • psicólogo;
  • psiquiatra.

Além disso, é necessário passar por uma bateria de exames antes da cirurgia, sendo os mais comuns:

  • endoscopia digestiva;
  • exames de sangue;
  • polissonografia;
  • prova de função pulmonar;
  • radiografia de tórax;
  • ultrassom abdominal.

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Cobertura de cirurgia bariátrica pelo plano de saúde

A obesidade é uma doença relacionada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Nesse sentido, de acordo com a Lei dos Planos de Saúde, o convênio com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar deve fornecer tratamento para pacientes obesos.

Visto que a cirurgia bariátrica é uma das opções de tratamento para obesidade, o plano de saúde deve custear o procedimento. No entanto, em muitas situações a realidade dos beneficiários tem sido outra.

A negativa de cobertura da cirurgia de redução de estômago é uma prática muito comum, geralmente justificada pelas seguintes alegações:

Cumprimento de carências

Ao contratar o plano de saúde, o paciente deve cumprir 180 dias de carência para realizar uma cirurgia. Se o tratamento for para uma doença preexistente, o prazo de carência sobe para 24 meses.

Por isso, é comum que novos beneficiários se deparem com a negativa de cobertura para cirurgia bariátrica.

No entanto, em boa parte dos casos, há abusividade nessas alegações. Isso porque a gastroplastia é geralmente recomendada em último caso, quando há risco à saúde e até mesmo à vida do paciente.

Nesse sentido, o procedimento deve ser realizado com urgência, o que reduz a carência da cirurgia para o prazo de 24h.

O paciente não cumpre os requisitos da ANS

O cumprimento dos requisitos da ANS sobre a cirurgia bariátrica visam garantir a segurança dos pacientes. No entanto, existem situações de exceção.

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Antes de realizar a cirurgia, é importante verificar os requisitos que se aplicam ao quadro. | Imagem: Unsplash (@diana_pole)

Por isso, quem determina se o paciente está apto e deve realizar a gastroplastia é a equipe médica encarregada. O plano de saúde não pode interferir nessa decisão.

Opinião médica contrária à realização da cirurgia bariátrica

Essa justificativa é especialmente comum nos casos em que o paciente recebe prescrição de um profissional não credenciado ao plano de saúde. Contudo, essa prática é abusiva e pode ser contestada pelo paciente.

A escolha do profissional é um direito do paciente, que pode buscar tratamento fora da rede credenciada. A operadora de saúde não pode negar a cobertura de procedimentos recomendados por médicos não credenciados.

O que fazer diante da negativa de cobertura?

A negativa de cobertura pode ser revertida por meio de ação judicial contra o plano de saúde. Para isso, é recomendável contar com advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

Visto que a cirurgia bariátrica deve ser realizada com urgência, a ação pode ser ajuizada com um pedido de liminar, decisão concedida dentro de poucos dias que autoriza o procedimento antes do fim do julgamento do processo.

Para acionar a Justiça, o paciente deve ter em mãos:

  • cópia da apólice de seguro (condições gerais do seguro saúde);
  • cópia da carteirinha (ou número da carteira) do plano de saúde e também do RG e CPF;
  • comprovante do pagamento das últimas mensalidades;
  • relatório médico indicando a necessidade do procedimento;
  • troca de e-mails e protocolos de atendimento junto ao plano de saúde;
  • negativa de cobertura por escrito (ou protocolo de ligação caso a recusa seja informada por telefone).

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Unsplash (@arturtumasjan)

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