Câncer de mama e cobertura de medicamento de alto custo

É crescente o número de casos de câncer de mama no Brasil. Segundo o INCA (Instituto Nacional do Câncer), a estimativa para o biênio 2018-2019 é que se tenha 59.700 mil novas ocorrências da doença, para cada ano.

A medicina está em constante pesquisa para que novos medicamentos possam trazer tratamentos e a cura do câncer de mama. Contudo, muitos entram na classificação de medicamento de alto custo e o paciente não consegue arcar com as despesas.

Nessa situação, é comum que o paciente seja surpreendido por uma negativa de cobertura de medicamento de alto custo pelo plano de saúde, sendo cabível ação na Justiça para que o plano de saúde arque com os custos.

Exemplo de medicamento de alto custo para tratamento de quimioterapia do câncer de mama é o Ibrance® (Palbociclibe). Com valores variando entre R$ 19.500 mil e R$ 20.500 mil o frasco, o Ibrance® é considerado um medicamento de alto custo e deve possuir cobertura pelo plano de saúde.

A negativa de cobertura do plano de saúde é prática abusiva e pode levar à indenização por danos morais. O paciente, com orientação de um advogado especializado, pode recorrer dos seus direitos do consumidor.

Negativa de cobertura de medicamento quimioterápico: causas mais comuns

Segundo entendimento jurisprudencial, o câncer de mama é de cobertura obrigatória. Nesse sentido, entende-se que a cobertura de medicamento de alto custo Ibrance® (Palbociclibe) deveria ser dada pelo plano de saúde, pois o tratamento de quimioterapia com este medicamento faz parte da conduta médica diante do câncer de mama.

Os argumentos para a negativa de cobertura de medicamento de alto custo que os planos de saúde costumam dar, são:

Tratamento experimental

Os juízes entendem que, havendo a prescrição médica, não cabe ao plano de saúde escolher a melhor opção ao consumidor, ainda que se trate de medicamento experimental ou importado. Essa decisão é feita pelo próprio profissional de saúde, com base em seus conhecimentos e experiências com estudos e pacientes anteriores. Isso só não será válido se houver uma vasta pesquisa científica que comprove a inutilidade do procedimento.

Exclusão contratual

Se houver cobertura da doença (e nesse caso o câncer é tido como obrigatória), haverá cobertura do tratamento também. Então, ainda que o convênio inclua cláusulas no contrato excluindo intervenções específicas, elas poderão ser consideradas nulas por abusividade.

A exceção pode ficar na hipótese sobre a diferença entre o plano ambulatorial e o hospitalar. Então, se for recomendado um exame PET/SCAN (que costuma ser negado pelos convênios) e a pessoa tiver um plano ambulatorial, ele deverá ser realizado.

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Procedimento não previsto no rol da ANS

O entendimento dos tribunais é o de que, ainda que o tratamento para o câncer não conste no rol, se houver o pedido médico e se o profissional entender ser esse recurso o melhor possível, é dever do convênio oferecê-lo ao beneficiário. Isso porque, com o tanto de tratamentos e medicações sendo testadas, a lista da ANS pode ficar desatualizada.

Doença preexistente

Em caso de doença preexistente, o convênio costuma colocar uma carência de 2 anos. Porém, o entendimento é o de que se a pessoa não sabia da enfermidade e se a operadora não exigiu exames médicos antes da assinatura do contrato, a cobertura é obrigatória.

Segundo Súmula 105 TJSP: “Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional”.

Período de carência

Como já comentado em outros artigos por aqui, o plano de saúde não pode impor mais do que a lei permite. Os casos urgentes ou de emergência são de 24 horas, por exemplo.

A importância da liminar

A decisão de liminar é de grande importância para os casos de tratamento de câncer que receberam negativa de cobertura de medicamento de alto custo do plano de saúde. Na maioria das vezes, essa é uma doença que exige um início rápido do procedimento, para que o paciente tenha melhores expectativas de vida.

Dessa forma, não dá para ficar aguardando uma ordem administrativa ou julgamento final na justiça. Com a liminar, o paciente já pode, muitas vezes até no mesmo dia, dar início ao tratamento solicitado pelo médico, sem que necessite pagar por ele.

No entanto, é fundamental que a pessoa tenha o auxílio de um bom advogado, que já tenha experiência em outros processos parecidos, conheça sobre os trâmites dos tribunais e saiba exatamente o que precisa ser feito em cada fase, para que se tenha sucesso no final do julgamento.

Câncer de mama e caso de sucesso na Justiça

Uma cliente diagnosticada com câncer de mama, recebeu a indicação por prescrição médica de tratamento com Ibrance® (Palbociclibe).

Houve negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, sob a alegação de o medicamento não constar do rol da ANS.

Após procurar orientação com advogado especializado em Direito à Saúde, o escritório orientou a paciente a entrar com a ação para requerer a cobertura do tratamento. Obteve liminar e sentença favorável à cobertura do tratamento com os medicamentos (Palbociclibe e Letrozol), por prazo indeterminado, enquanto durar o tratamento.

Além disso, o juiz de primeiro grau reconheceu que a paciente sofreu danos morais e condenou a operadora de plano de saúde a pagar indenização no valor de R$ 10.000,00.

Não são raros os casos em que os consumidores conseguem ganhar a causa na Justiça, pela negativa de medicamentos quimioterápicos ou negação de tratamento de câncer. Procure um advogado de confiança, a fim de ter o auxílio correto durante todo o processo e, assim, mais chances de êxito.

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