Paciente com câncer de endométrio consegue Keytruda® (Pembrolizumabe) judicialmente

Diagnosticada com câncer de endométrio, a paciente recebeu indicação para o uso de Keytruda® (Pembrolizumabe). No entanto, devido ao alto custo do remédio, ela só conseguiria fazer o tratamento pela cobertura do plano de saúde.

Ao solicitar o fornecimento da medicação, a paciente demonstrou que já havia passado por diversos tratamentos, sem sucesso.

Em 2019, a segurada fez ressecção cirúrgica e histerectomia, mas, no ano seguinte, foi detectada recidiva local com lesões metastáticas pulmonares, sendo necessário realizar 8 sessões de quimioterapia,25 sessões de radioterapia e 5 de braquiterapia.

Apesar das diversas tentativas, o tratamento só resultou na resposta parcial e, em 2021, um exame de PET-CT revelou a progressão da doença para o pulmão, razão pela qual foi prescrito o tratamento com Keytruda® (Pembrolizumabe).

Porém, para a surpresa da consumidora, os fatos apresentados não foram suficientes para evitar a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, que alegou que a terapia destoa das DUTs da ANS.

Diante disso, a segurada acionou a Justiça e ganhou a causa nas duas instâncias, garantindo o direito ao tratamento.

O que é e para que serve o Keytruda® (Pembrolizumabe)?

Keytruda® (Pembrolizumabe) é um medicamento utilizado no tratamento de:

• um tipo de câncer de pele chamado melanoma, em estágio avançado;
• câncer de pulmão ou câncer de pulmão de células não pequenas;
• câncer denominado carcinoma urotelial, dentre eles o câncer de bexiga;
• câncer de estômago denominado adenocarcinoma gástrico – junção gastroesofágica;
• câncer denominado Linfoma de Hodgkin clássico;
• câncer de rim denominado carcinoma de células renais.

Qualquer médico pode indicar o Keytruda® (Pembrolizumabe)?

Sim, qualquer médico pode indicar o tratamento com Keytruda® (Pembrolizumabe), inclusive aqueles não credenciados à operadora. Em todo caso, o paciente pode apresentar a prescrição e solicitar a cobertura pelo plano de saúde.

No entanto, é fundamental que o profissional de saúde faça a recomendação com cuidado, fornecendo detalhes sobre a câncer de endométrio e o quadro do paciente, ressaltando a importância e a urgência do tratamento.

Uma prescrição médica bem elaborada é o primeiro passo para evitar a negativa de cobertura pelo plano de saúde, afinal este documento demonstra que a falta de tratamento coloca a saúde ou até mesmo a vida do paciente em risco.

Além disso, nos casos em que a recusa de custeio é feita, a prescrição também reforça que a situação é prejudicial para o consumidor. Nesse sentido, as chances de o beneficiário garantir o tratamento através da Justiça, por exemplo, são maiores.

Quais planos de saúde devem cobrir o Keytruda® (Pembrolizumabe) para câncer de endométrio?

Todos.

É importante ressaltar que saúde é um direito constitucional e que o objeto do contrato firmado entre o beneficiário e o plano de saúde é justamente a preservação da saúde. Mas, em casos de negativa de cobertura de Keytruda® (Pembrolizumabe), isso é violado, principalmente quando se trata de medicamento de alto custo.

Assim sendo, o paciente pode contestar recusas indevidas e exigir o direito à cobertura do tratamento para câncer de endométrio pelo plano de saúde, independente da “classe” do seu convênio médico e da modalidade contratada.

Por que ocorre a negativa de cobertura do Keytruda® (Pembrolizumabe) pelo plano de saúde?

Visto que o Keytruda® (Pembrolizumabe) pode demorar para constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é taxativo de acordo com a jurisprudência do STJ, sua cobertura pode ser negada pelas operadoras de saúde.

No entanto, para o Superior Tribunal de Justiça (STJ), o rol da ANS não deve ser considerado limitativo. Por isso, o STJ prevê duas exceções para que o paciente consiga o custeio do tratamento mesmo quando não há previsão no rol.

A primeira situação excepcional é quando não existe um tratamento com a mesma finalidade registrado no rol da ANS que possa substituir aquele que foi prescrito pelo médico do paciente.

A segunda exceção é para os casos em que há um tratamento alternativo no rol, porém, no momento em que o paciente precisa, ele está esgotado.

Segundo o STJ, nessas situações, o plano de saúde deve cobrir o tratamento desde que sejam cumpridos os seguintes requisitos:

• a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
• deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Se ainda assim o direito ao tratamento for negado pelo plano de saúde, pode ser o caso de o paciente entrar com um processo contra o plano de saúde para pleitear a cobertura.

O que diz a Justiça sobre a negativa de cobertura do Keytruda® (Pembrolizumabe) pelo plano de saúde?

O Poder Judiciário tem considerado abusiva a negativa de cobertura de Keytruda® (Pembrolizumabe) pelo plano de saúde, conforme jurisprudência:

“Ementa: PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura do tratamento com os fármacos Keytruda (Pembrolizumabe) 200mg e Lenvima (Mesilato de Lenvatinibe 14 mg) – Abusividade – Aplicação do CDC – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Obrigatoriedade da cobertura do fornecimento do medicamento ainda que para uso off label segundo a ANVISA – Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP – Obrigatoriedade do fornecimento do medicamento diante da prescrição médica – Recurso desprovido.” (TJSP; Apelação Cível 1009188-65.2021.8.26.0001; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I – Santana – 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/04/2022; Data de Registro: 26/04/2022)

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Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.

O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos e pode orientar o paciente, a partir do conhecimento específico em Direito à Saúde, para que as chances de êxito sejam mais altas.

Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.

Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?

Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Keytruda® (Pembrolizumabe) é o mais indicado para o seu caso,  mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis, e justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?

Estima-se que um processo judicial contra o plano de saúde dure, em média, entre seis e 24 meses. Isso depende do local onde é ajuizado, das peculiaridades do caso e da forma como a ação se desenvolve na Justiça.

É possível agilizar a ação?

Quando há urgência no início do tratamento, como é o caso de pacientes que necessitam de Keytruda® (Pembrolizumabe), costuma-se ajuizar a ação com um pedido de liminar, que é uma decisão concedida em caráter provisório.

A liminar ou tutela de urgência sai dentro de poucos dias, e garante que o paciente consiga iniciar o tratamento, logo no início do processo.

Se o segurado processar o plano de saúde, ele será punido?

Casos de retaliação dificilmente acontecem e, por isso, o consumidor pode ficar tranquilo. No entanto, caso isso ocorra, ele pode registrar queixas na plataforma Consumidor.gov, na ANS, no Procon do seu estado ou até mesmo, acionar a Justiça.

Se o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?

Sim, desde que o juiz declare ilegal a negativa de cobertura pelo plano de saúde.  O paciente pode apresentar à Justiça a negativa de cobertura e os comprovantes dos valores gastos pelo tratamento e, assim, pedir a condenação do plano em reembolsá-lo.

Porém, é importante ressaltar que existem casos de pacientes que conseguem somente a devolução parcial das despesas médicas. Por isso, há chances de o consumidor sair com um prejuízo financeiro.

Assim sendo, é aconselhável procurar a Justiça diante da negativa do plano de saúde para pedir a cobertura do tratamento. Isso porque, nesse momento, quando é reconhecido o direito ao custeio,  na maior partes das vezes ele é integral.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica MSD diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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