Bomba de insulina deve ser fornecida pelo plano de saúde

Criança, que tomava 20 injeções de insulina por dia e não tinha melhora, teve pedido de cobertura negado pelo plano de saúde para tratamento com bomba de insulina para diabetes tipo 1. Os pais ficaram desesperados e conseguiram liminar na Justiça que autorizou o início do tratamento.

A bomba de insulina é um aparelho eletrônico que libera insulina no organismo automaticamente, usada no tratamento de diabetes tipo 1. O dispositivo é pequeno e portátil, e fica conectado ao corpo por meio de uma agulha flexível.

Geralmente, essa terapia é indicada pelo endocrinologista para substituir injeções, sobretudo quando não fazem o efeito esperado.

Esse foi o caso de uma paciente, menor de idade, que recebeu prescrição médica para o tratamento com bomba de insulina. A criança, diagnosticada com diabetes tipo 1, chegava a sofrer 20 perfurações por dia para suprir a necessidade do hormônio.

No entanto, os resultados do tratamento não estavam sendo eficazes. Além disso, embora a paciente tivesse testado diferentes tipos de insulina, os episódios de hipoglicemia não paravam.

Cauteloso e prezando pela vida da paciente, o médico endocrinologista decidiu prescrever o uso da bomba de insulina. Porém, a cobertura do tratamento foi negada pelo plano de saúde, contrariando a recomendação do profissional.

Ação contra o plano de saúde para o fornecimento de bomba de insulina

Desesperados, os pais da criança ficaram sem chão diante da notícia, mas eles não iriam deixar de lutar pela saúde da filha. Com o objetivo de garantir o tratamento da menina, o casal procurou um advogado especialista em ações contra planos de saúde e entrou com ação judicial.

Após analisar os relatórios médicos indicando a necessidade de tratamento, o juiz observou que a negativa de custeio foi abusiva, pois a bomba de insulina é essencial para o bem-estar da paciente.

Nesse sentido, ao recusar o fornecimento da terapia recomendada pelo médico responsável, a operadora de saúde colocou a vida da segurada em risco.

Por isso, o juiz decidiu que o plano de saúde deve custear, além da bomba de insulina, os insumos básicos (cateter, reservatório, insulinas e tiras).

De acordo com o julgamento, a operadora de saúde tem 15 dias para garantir que a paciente tenha acesso ao tratamento. Caso o plano de saúde não cumpra com a decisão, deverá pagar multas diárias de R$1.5 mil.

O tratamento de diabetes com bomba de insulina

A diabetes é uma doença crônica causada pela falta da produção ou pela má absorção de insulina no organismo. Este hormônio quebra as moléculas de glicose e transforma os alimentos em energia.

O paciente diagnosticado com diabetes sofre com o excesso de açúcar no sangue, o que pode causar algumas complicações, como por exemplo:

• Doenças renais;
• Má circulação do sangue nos membros inferiores do corpo;
• Problemas de visão;
• Hipersensibilidade da pele.

Diante do diagnóstico, o paciente deve iniciar o tratamento para controlar o nível de glicose. Geralmente, a terapia é feita com um monitor de glicemia e aplicações de insulina.

Porém, nos casos em que os pacientes apresentam dificuldade para controlar a doença e têm hipoglicemias constantes, costuma ser recomendado o uso das bombas de insulina.

A principal vantagem deste tratamento é ser automático e ajustável à rotina do enfermo, que recebe as doses de acordo com o horário. Além disso, a bomba de insulina realiza a contagem de carboidratos, calculando a dose necessária de acordo com o que o paciente consome.

Por que os planos de saúde negam a cobertura da bomba de insulina?

Atualmente, o preço de uma bomba de insulina varia entre R$14 mil e R$20 mil, de acordo com a marca e modelo do aparelho. Além disso, os insumos mensais podem custar algo em torno de R$1 mil a R$3 mil.

Esse valor está fora da realidade de muitos beneficiários, que têm como única alternativa a cobertura pelo plano de saúde. Entretanto, infelizmente, muitos segurados são surpreendidos pela recusa de fornecimento.

A principal alegação dos convênios para negar a cobertura é no sentido de que o tratamento não está previsto pelo rol de procedimentos da ANS. No entanto, essa justificativa é indevida e deve ser contestada pelo beneficiário.

De acordo com o entendimento dos Tribunais, o rol da ANS não deve ser utilizado para limitar o tratamento de pacientes. Isso porque a lista de procedimentos obrigatórios serve apenas como referência, indicando coberturas básicas e imprescindíveis.

Súmula 102, TJSP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Além disso, o entendimento firmado em 2004 pelo Superior Tribunal de Justiça é de que o plano de saúde pode determinar quais doenças serão cobertas, mas o médico responsável é quem decide o tipo de tratamento que será utilizado pelo paciente.

O que fazer em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde de bomba de insulina?

O paciente que receber indicação médica para o tratamento por meio de bomba de insulina tem direito à cobertura pelo plano de saúde. Em caso de negativa indevida, o segurado pode recorrer ao Judiciário.

Nesse caso, é aconselhável consultar um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Desse modo, é possível ajuizar ação com pedido de liminar para garantir o acesso ao tratamento.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.

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