Balão intragástrico e plano de saúde

O balão intragástrico tem se tornado cada vez mais popular no tratamento da obesidade, síndrome metabólica que, de acordo a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 2019, afeta 26,8% dos brasileiros adultos.

De acordo com os dados coletados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e o Ministério da Saúde, nas duas últimas décadas, o número de pessoas com excesso de peso no país passou de 43,3% para 61,7%.

Assim sendo, pode-se dizer que praticamente 2/3 da população adulta do Brasil está acima do peso, o que é resultado de uma série de fatores, especialmente de hábitos que são difíceis de ser mudados.

Além da obesidade em si, que já é considerada uma doença pela Organização Mundial de Saúde (OMS), também existe a preocupação quanto às outras condições relacionadas ao quadro, como por exemplo:

• alto índice de mortalidade;
• doenças coronarianas;
• hipertensão;
• cânceres;
• diabetes;
• problemas articulares;
• apneia do sono;
• depressão. 

Por isso, o acesso ao balão intragástrico é uma importante alternativa para a população que está acima do peso, principalmente quando outras intervenções (mudança de hábitos, prática de exercícios físicos, reeducação alimentar, etc) não trazem resultados.

O problema é que o tratamento com balão intragástrico é de alto custo e muitos pacientes não têm condições de custeá-lo.

Mas, existe a possibilidade de conseguir a cobertura do tratamento pelo plano de saúde. Confira o conteúdo a seguir para saber como!

O que é o balão intragástrico?

O balão intragástrico, balão intra-bariátrico, balão gástrico ou tratamento endoscópico da obesidade é uma técnica na qual um dispositivo maleável é introduzido no estômago e depois preenchido com algum líquido (geralmente, soro fisiológico).

Para que ele serve?

Visto que o dispositivo ocupa espaço no estômago, ele acaba promovendo uma sensação de saciedade. Como resultado, o paciente não sente necessidade de comer muito ou com frequência e, assim, perde peso.

Como o tratamento funciona?

A introdução do balão intragástrico não precisa de cirurgia, mas somente de uma endoscopia com sedação. Por isso, o procedimento costuma ser bem rápido e o paciente não precisa ficar internado.

Depois do procedimento, o paciente deve passar por uma reeducação alimentar e seguir uma dieta orientada por um nutricionista. Além disso, é necessário praticar exercícios físicos regularmente.

Geralmente, a remoção do dispositivo acontece 6 meses após sua colocação.

Quais as vantagens do balão gástrico?

A principal vantagem do balão intragástrico é a rápida perda de peso, que pode ser de até 13% no período de 6 meses. Além disso, vale destacar outros pontos positivos que tornam o procedimento uma escolha popular.

São eles:

• a simplicidade do procedimento;
• não haver necessidade de uma cirurgia e internação;
• o tratamento ser transitório e totalmente reversível;
• a possibilidade de interromper o tratamento a qualquer momento;
• os riscos de complicação e morte serem baixos.

Além disso, esse processo pode ser repetido pelo médico responsável até que o paciente atinja os objetivos desejados. Para isso, costuma-se dar um intervalo de 2 meses entre a data da retirada do último balão e a colocação de um novo.

Quais os riscos do procedimento?

As principais desvantagens da colocação de balão intragástrico para emagrecer são os efeitos colaterais vivenciados pelo paciente durante a fase de adaptação do organismo como, por exemplo:

• náuseas;
• vômitos;
• dor na barriga.

Ademais, embora seja uma ocasião rara, o balão pode romper e ir para o intestino, provocando uma obstrução.

Nesse caso, o paciente costuma apresentar sintomas como barriga inchada, obstipação e urina esverdeada. Por isso, diante desses sinais, deve-se ir imediatamente ao hospital verificar a integridade do balão e, se necessário, removê-lo.

Quem pode fazer o tratamento?

Ao contrário da cirurgia bariátrica, que possui uma série de indicações específicas, o tratamento com balão intragástrico possui uma indicação muito mais ampla que, basicamente, não abrange apenas os pacientes para quem o procedimento é contraindicado.

A indicação pode ser feita quando:

• o grau de obesidade é muito elevado, com Índice de Massa Corporal (IMC) superior a  35 kg/m2;
• o paciente possui IMC superior a 30 kg/m2 e outras doenças associadas (como pressão alta, diabetes ou apneia do sono, por exemplo);
• pessoas diagnosticadas com obesidade que não desejam realizar a cirurgia bariátrica;
• pessoas diagnosticadas com obesidade, quando a cirurgia não é recomendável.

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Contraindicações

O balão intragástrico um procedimento contraindicado para pacientes que possuem alguma das condições abaixo:

• hérnia de hiato com mais de 5 cm;
• úlcera estomacal ou duodenal ativa;
• doença inflamatória intestinal;
• neoplasia gastrointestinal;
• doenças cardiovasculares, pulmonares ou cerebrovasculares;
• alterações orofaríngeas;
• alterações no processo de coagulação;
• sangramentos intestinais ativos;
• varizes;
• alcoolismo;
• doenças psiquiátricas.

A intervenção também não é recomendada para mulheres grávidas ou pessoas que estejam fazendo uso de medicamentos anticoagulantes e anti-inflamatórios.

Além disso, embora não exista uma idade a partir da qual se pode colocar o balão, no caso das crianças, é aconselhado esperar o fim da fase de crescimento, pois o grau de obesidade pode diminuir durante o período.

Quanto custa um balão intragástrico?

O balão intragástrico custa, em média, R$ 3.5 mil. No entanto, o tratamento completo, incluindo atendimento médico e despesas hospitalares, pode chegar a custar R$ 14 mil.

O plano de saúde cobre o tratamento?

Como vimos acima, a OMS considera a obesidade uma doença.

De acordo com o artigo 10º da Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), isso obriga o plano de saúde a cobrir o tratamento de pacientes obesos:

“Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”

No entanto, mesmo devendo cobrir o balão intragástrico diante da indicação médica, muitas operadoras de saúde alegam que não são obrigadas a custear o tratamento por ele não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Geralmente, o plano de saúde dá a entender que só é obrigado a cobrir um procedimento quando o mesmo consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, como esse não é o caso do balão gástrico, ele fica de fora da cobertura.

Contudo, de acordo com o entendimento que prevalece nos Tribunais brasileiros, o rol é somente uma referência para que o plano de saúde desenvolva uma cobertura mínima, não devendo ser usado para limitar as opções de tratamento.

Existem diversos julgamentos que condenam a negativa de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS. Além disso, existe uma súmula do Tribunal de Justiça de São Paulo que considera essa prática como abusiva:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

Portanto, mesmo não fazendo parte do rol de coberturas básicas, o balão gástrico deve ser coberto pelo plano diante da prescrição médica.

Qual a carência para o plano de saúde cobrir o balão gástrico?

A carência para fazer o tratamento com balão intragástrico pelo plano de saúde pode variar, existindo dois prazos possíveis:

• 180 dias, caso o paciente seja diagnosticado com obesidade após a contratação do plano de saúde;
• 24 meses, caso a obesidade seja uma doença preexistente (quando o paciente apresenta a condição antes da contratação do plano).

E se o plano de saúde negar o procedimento?

Como observado acima, a negativa de cobertura do balão intragástrico pelo plano de saúde não é incomum. Por isso, mesmo com a indicação médica em mãos, o beneficiário ainda pode se deparar com uma recusa.

Diante disso, é fundamental que o consumidor entre em contato com o plano de saúde e peça uma justificativa para a negativa. O beneficiário pode inclusive exigir que a recusa seja enviada por escrito, com uma descrição clara e objetiva do motivo.

Dessa forma, é possível avaliar se a negativa de cobertura foi justificada e fundamentada ou se a situação se trata de uma prática abusiva. No segundo caso, o paciente pode contestar a recusa recebida na Justiça.

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• o relatório médico e a prescrição do tratamento com balão gástrico;
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Cabe uma liminar nesse caso?

Visto que um processo judicial contra o plano de saúde leva, em média, de seis a 24 meses para ser julgado, esperar pelo resultado definitivo do pedido pode prejudicar ainda mais a saúde do paciente.

Por isso, é possível entrar com o pedido de liminar para agilizar o processo. Dessa forma, a decisão sai rapidamente e o paciente pode realizar o procedimento dentro de poucos dias.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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