Pacientes que, mesmo em posse de laudos médicos e psicológicos, receberam uma negativa de cobertura do plano de saúde para cirurgia bariátrica, podem pleitear os seus direitos pelas vias judiciais

O número de cirurgias bariátricas ou as chamadas cirurgias de redução do estômago aumentou 46,7% no Brasil, entre os anos de 2012 e 2017. Os dados são da mais recente pesquisa divulgada pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), que revela que só em 2017 foram realizadas 105.642 mil cirurgias, sendo 100 mil realizadas no setor privado. A procura por realização de cirurgia bariátrica vem crescendo expressivamente no Brasil, que está na segunda posição da lista de países com maior número de cirurgias realizadas.

Para que esse tipo de procedimento cirúrgico seja feito, há uma série de critérios a serem seguidos.  Muitos pacientes, no entanto, completam todo o procedimento de exames e tratamentos, mas não chegam a operar de fato. Diversas razões explicam essa taxa de desistência, mas uma importante questão que impede o paciente de concluir o procedimento cirúrgico é a negativa de cobertura do plano de saúde.

O diagnóstico de obesidade mórbida é dado por um médico especializado e é fundamental que o paciente tenha essa orientação. Entretanto, apenas esse laudo não é suficiente para que o plano de saúde conceda a liberação para o procedimento.

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Cobertura obrigatória: conheça as exigências mínimas

De acordo com a Resolução Normativa nº 428/2017 da Agência Nacional de Saúde (ANS), a obrigatoriedade de cobertura segue os seguintes critérios:

– Pacientes com idades entre 18 e 65 anos;

Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 kg/m² e 40 kg/m², caso haja doenças associadas que colocam risco à vida, como diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial. A lista traz 20 comorbidades.

IMC igual ou maior do que 40 kg/m²: mesmo sem comorbidades

– Pacientes psiquiátricos descompensados, demências moderadas ou graves, alcoólatras ou viciados em drogas ilícitas: não entram nos quesitos de obrigatoriedade

Planos de saúde que cobrem o procedimento de cirurgia bariátrica

Planos de saúde contratados após 01/01/1999 não têm carências a cumprir no sentido da cirurgia bariátrica e deve preencher os requisitos da ANS. Nesse caso, o plano de saúde não pode dar uma negativa de cobertura de cirurgia bariátrica e deve reconhecer a obrigatoriedade da cobertura desse procedimento cirúrgico de redução do estômago.

Negativa de cobertura: o que fazer

Os planos de saúde podem proferir negativa de cobertura para cirurgia bariátrica por diversos motivos. Entre os mais comuns, vale citar:

– Alegação de doença preexistente ou doenças associadas

Ausência dos requisitos determinados pela Resolução Normativa da ANS

Opinião médica diferente, proferida por profissional credenciado do plano

Carências

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Negativa de cobertura X Liberação do plano de saúde

Um paciente que recebe uma negativa de cobertura do plano de saúde para cirurgia bariátrica, porém é portador de doenças associadas que elegem o caso clínico como emergencial, pode conseguir a liberação do procedimento cirúrgico por meio de liminar na Justiça. As chances de êxito são altas.

Tempo de liberação na Justiça

Não há um tempo exato determinado para isso, mas se a decisão do pedido de liminar for positiva, a liberação da cirurgia bariátrica ocorre entre 48 horas e 15 dias, em média.

A negativa de cobertura do plano de saúde para cirurgia bariátrica é considerada uma medida abusiva que fere os direitos do consumidor e é indicado procurar um advogado especializado em Direitos da Saúde, para análise do caso e orientação de como proceder, e se há possibilidade de requerer indenização por danos morais.

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Direitos da Saúde e o consumidor

Em posse de negativas de cobertura do plano de saúde para cirurgia pós-bariátrica, o paciente pode intentar na Justiça, o direito de realizá-la. O caso passará por análise do juiz e, em curto tempo, pode ser concedida uma liminar que autoriza a realização dos procedimentos cirúrgicos com cobertura do plano de saúde.

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Documentos básicos para uma ação judicial

Em posse dos documentos corretos, um advogado especializado em Direito da Saúde analisará o caso e auxiliará o paciente da melhor forma, para aumentar as chances de êxito em caso de ação judicial.

O paciente deve ter:

– Cópia da apólice de seguro (condições gerais do seguro saúde) e também cópia da carteirinha (ou número da carteira) do plano de saúde do segurado;

– Cópias dos últimos boletos pagos e/ou extratos de pagamentos;

Procuração assinada pelo segurado (documentos necessários para elaboração da procuração: nome completo, RG, CPF, profissão, estado civil e endereço);

Relatório Médico indicando e justificando a necessidade do procedimento;

– Troca de e-mails e protocolos de atendimento junto ao plano de saúde;

– Resposta Negativa do plano de saúde (se tiver)

Todos os documentos deverão estar digitalizados e envio pode ser por e-mail ou Whatsapp. Não se faz necessária a presença física do cliente durante processo, simplificado, ao máximo, pelo Escritório Rosenbaum Advogados.

 

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