A negativa de cirurgia pelo plano de saúde é uma das situações mais graves enfrentadas por consumidores no Brasil. Quando o médico indica um procedimento cirúrgico e o plano recusa a autorização, o paciente fica numa posição de extrema vulnerabilidade: precisa da cirurgia para recuperar sua saúde, mas não consegue realizá-la pela via contratual.
Na maioria dos casos, a negativa de cirurgia é ilegal. A legislação brasileira e a jurisprudência consolidada dos tribunais protegem amplamente o direito do paciente à cobertura cirúrgica, e existem mecanismos judiciais que podem reverter a recusa em até 24 horas.
Neste artigo, explicamos quando a negativa de cirurgia é abusiva, quais justificativas as operadoras costumam utilizar, que documentos você deve reunir e como agir para garantir a realização do procedimento.
Quando a negativa de cirurgia pelo plano é ilegal?
A negativa de cirurgia é considerada ilegal e abusiva nas seguintes situações:
Quando a cirurgia está prevista no Rol de Procedimentos da ANS. O Rol é a lista mínima obrigatória de procedimentos que todos os planos de saúde devem cobrir. Se a cirurgia consta do Rol, a recusa é ilegal independentemente da justificativa apresentada pela operadora.
Quando há prescrição médica com evidência científica, mesmo fora do Rol. A Lei 14.454/2022 estabeleceu que o Rol da ANS tem caráter exemplificativo, e não taxativo. Isso significa que, se o médico prescreveu a cirurgia com base em evidências científicas reconhecidas e não existe alternativa terapêutica equivalente coberta pelo plano, a operadora é obrigada a autorizar.
Quando o plano questiona a técnica cirúrgica indicada pelo médico. A escolha da técnica cirúrgica (aberta, laparoscópica, robótica) é prerrogativa do médico assistente, não da operadora. Se o profissional justifica clinicamente a necessidade de determinada técnica, o plano não pode impor outra de menor custo.
Quando a negativa se baseia em carência já cumprida. Se o paciente já cumpriu o prazo de carência contratual (máximo de 180 dias para internações), a operadora não pode negar a cirurgia sob este fundamento. Em caso de urgência, a carência é de apenas 24 horas.
Justificativas mais comuns usadas pelas operadoras
As operadoras de planos de saúde costumam utilizar uma série de argumentos para negar cirurgias. Conheça os mais frequentes e entenda por que, na maioria dos casos, são ilegais.
“O procedimento não está no Rol da ANS.” Desde 2022, o Rol é exemplificativo. Se há evidência científica e prescrição médica, o procedimento deve ser coberto. O STJ consolidou esse entendimento em diversos julgados.
“Não há cobertura contratual para este tipo de cirurgia.” Cláusulas que excluem procedimentos previstos no Rol ou que limitam o tipo de tratamento são consideradas abusivas pelo CDC e podem ser anuladas judicialmente.
“A cirurgia não é urgente e pode ser substituída por tratamento clínico.” A decisão sobre a necessidade de cirurgia é do médico que acompanha o paciente, não da operadora. O plano não tem legitimidade para substituir a prescrição médica por tratamento alternativo de menor custo.
“A técnica cirúrgica solicitada não é coberta (ex.: robótica).” Se o médico justifica que a técnica robótica ou laparoscópica é clinicamente necessária para o caso, a operadora não pode impor a técnica aberta. A jurisprudência é favorável ao paciente nesse ponto.
“Falta de autorização prévia / junta médica.” Embora o plano possa exigir autorização prévia, a demora injustificada ou a exigência de junta médica que contrarie o parecer do médico assistente são consideradas abusivas.
Documentos que você precisa reunir
Para reverter a negativa de cirurgia, seja pela via administrativa ou judicial, é essencial reunir uma documentação robusta:
Relatório médico detalhado é o documento mais importante. Deve conter o diagnóstico completo com CID-10, a indicação precisa da cirurgia, a justificativa da técnica escolhida, a urgência ou necessidade temporal do procedimento e, idealmente, a declaração de que não há alternativa terapêutica equivalente.
Exames e laudos complementares que fundamentem a necessidade da cirurgia. Tomografias, ressonâncias, biópsias e demais exames que comprovem o quadro clínico e a indicação cirúrgica.
Negativa formal do plano com protocolo, data e justificativa. Se a negativa foi verbal, registre por escrito a data, horário, protocolo e nome do atendente.
Contrato do plano e comprovantes de pagamento que demonstrem a vigência do plano e a adimplência do beneficiário.
Como reverter a negativa de cirurgia em até 24 horas
O meio mais eficaz para reverter a negativa de cirurgia é a ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar). Veja como funciona:
O advogado especializado prepara a petição inicial com toda a documentação médica e jurídica. A ação é distribuída ao juiz, que analisa o pedido de liminar de forma prioritária. Na maioria dos casos envolvendo negativa de cirurgia, o juiz concede a liminar em 24 a 48 horas, determinando que o plano autorize a cirurgia imediatamente.
O juiz fixa multa diária (astreintes) para garantir o cumprimento, geralmente entre R$ 1.000 e R$ 10.000 por dia de atraso. A operadora é intimada e deve cumprir a decisão sob pena de multa e responsabilização.
Em casos de extrema urgência (risco iminente de morte), é possível obter a liminar em plantão judicial, que funciona 24 horas por dia, inclusive fins de semana e feriados.
Indenizações por negativa de cirurgia
Além da obrigação de cobrir a cirurgia, o paciente pode pleitear indenizações. Os danos morais são reconhecidos pela jurisprudência como devidos pela simples negativa indevida de procedimento cirúrgico, com valores que variam de R$ 8.000 a R$ 40.000, podendo ser superiores em casos de agravamento clínico ou risco de morte.
Os danos materiais incluem reembolso de cirurgias pagas particularmente, gastos com hospital, anestesista, materiais cirúrgicos, medicamentos e qualquer outra despesa decorrente da negativa.
Quando a demora causada pela negativa resulta em agravamento do quadro clínico, os tribunais tendem a majorar significativamente os valores de indenização, reconhecendo a gravidade da conduta da operadora.
Cirurgias mais frequentemente negadas pelos planos
Algumas categorias de cirurgias são alvo frequente de negativas. As cirurgias bariátricas são frequentemente negadas sob alegação de não preencher critérios clínicos, mesmo quando o médico atesta a necessidade. As cirurgias oncológicas são negadas principalmente quando envolvem técnicas mais modernas ou medicamentos de alto custo associados.
As cirurgias ortopédicas com próteses geram negativas pela tentativa de limitar o tipo ou valor da prótese. As cirurgias cardíacas são negadas especialmente quando envolvem técnicas minimamente invasivas. E as cirurgias reconstrutoras pós-mastectomia ou pós-bariátrica, que são direito garantido por lei, também sofrem recusas frequentes.
Em todos esses casos, a jurisprudência é amplamente favorável ao paciente, e as negativas são sistematicamente revertidas pela Justiça.
Orientação jurídica
Se o seu plano de saúde negou autorização para uma cirurgia, é recomendável entrar em contato com um advogado especialista para uma avaliação do seu caso.
A Rosenbaum Advogados possui uma equipe especializada em ações contra planos de saúde e atua com agilidade para obter liminares de urgência e garantir o direito do paciente ao procedimento cirúrgico.
