A luta pelo fim do rol taxativo

Desde o julgamento dos processos EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704 pela Segunda Seção de Direito Privado do STJ, que interpretou o rol taxativo, o sentimento entre os beneficiários de plano de saúde é de incerteza.

Isso porque, embora não seja vinculante, o entendimento do STJ abre um precedente desfavorável ao segurado, que tem suas opções de tratamento reduzidas e uma chance menor de obter a cobertura do plano de saúde, inclusive na Justiça.

Nesse sentido, muitos consumidores se manifestaram contra o posicionamento do STJ e a possibilidade de retomada do rol exemplificativo está sendo discutida.

Siga na leitura para ficar por dentro das principais atualizações sobre o rol taxativo.

Decisão do STJ torna o rol taxativo

No julgamento das ações apresentadas acima, foi entendido pelo STJ que:

• O rol da ANS é, em regra, taxativo;
• A operadora de plano de saúde não será obrigada a cobrir o tratamento não previsto no rol da ANS, se houver medicamento que seja eficaz, efetivo e seguro, já incorporado ao rol;
• Será possível a contratação de cobertura ampliada ou aditivo contratual para cobertura de procedimento não incluída no rol;
• Não havendo tratamento substituto ou esgotados os procedimentos previstos no rol, pode haver, a título excepcional, cobertura do tratamento, desde que: (a) a inclusão do medicamento solicitado não tenha sido expressamente indeferida pela ANS; (b) haja comprovação da eficácia do tratamento, com evidências científicas; (c) haja recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para adoção do tratamento; (d) os magistrados poderão realizar consultas a entes ou pessoas com especialidade técnica para poderem amparar as decisões.

Aprovação do PL 2.033/2022 pelo Senado

No final do mês passado, o Senado Federal aprovou o Projeto de Lei 2.033/22 que dá fim ao rol taxativo e amplia a cobertura dos planos de saúde para exames, medicamentos, tratamentos e hospitais.

A proposta prevê a atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde pela ANS a cada incorporação e determina que a lista deve ser referência para os planos de saúde contratados desde 1º de janeiro de 1999.

No entanto, segundo o texto, a referência deve ser meramente exemplificativa, possibilitando a cobertura do tratamento não previsto no rol desde que:

• exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
• exista recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS ou autorização pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária; ou
• exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Manifestação da Procuradoria-Geral da República

O Procurador-Geral da República, Augusto Aras, pediu que o STF reconhecesse o caráter exemplificativo do rol da ANS, com o objetivo de alinhar os valores da iniciativa privada, os Direitos do Consumidor e os direitos constitucionais à vida e à saúde.

Segundo o entendimento da PGR, a negativa de cobertura de tratamentos pelo plano de saúde sob a justificativa de não haver previsão no rol da ANS é indevida e, por isso, deve ser combatida.

Na proposta, Aras enfatiza aplicar a inversão do ônus da prova nos casos em que a operadora fizer a negativa de cobertura, que deve ser acompanhada da indicação de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro, já incorporado ao rol.

No entanto, a ideia é que, em situações de urgência, o tratamento prescrito pelo médico seja fornecido, visto que não há tempo hábil para aguardar a resposta da operadora e dar andamento à discussão.

Já nos casos em que não houver (ou se estiver esgotado) tratamento substitutivo autorizado no rol, a operadora só poderá recusar o tratamento em duas hipóteses:

• se a inclusão do tratamento indicado pelo médico já tiver sido fundamentadamente indeferida pela ANS;
• se for comprovada ineficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências ou quando não houver recomendação por órgãos técnicos de renome nacionais ou estrangeiros.

“A provocação do Supremo Tribunal Federal por esta ação direta se dá sob parâmetros constitucionais e de modo mais amplo, enquanto que, no Superior Tribunal de Justiça, a conclusão sobre a natureza da lista visou a solucionar casos concretos, fazendo-se análise ali da legitimidade de resoluções da ANS que estabeleceram/atualizaram o rol de procedimentos de cobertura obrigatória frente as disposições da Lei 9.656/1998. Portanto, são juízos distintos, examinados sob vieses e com amplitudes diversas”, explica.

Para Aras, “mesmo diante da possibilidade de inclusão periódica de novos tratamentos no rol de cobertura obrigatória, é preciso considerar que o avanço e a evolução de tecnologias na medicina nem sempre são acompanhados, com a mesma velocidade, por mecanismos que garantam que serão disponibilizados à população em tempo adequado”.

A PGR acredita que é natural que o beneficiário espere ter acesso a todos os tratamentos através do plano de saúde, pois a Lei dos Planos de Saúde (Lei n° 9.656/98) prevê que o serviço prestado pelas operadoras inclua todas as ações necessárias para preservação da saúde do paciente.

“O entendimento pela taxatividade do rol, como regra, traz ônus significativos ao usuário, que haverá, sempre, de seguir caminho mais longo, pela via judicial, na tentativa de comprovar o seu direito à obtenção do tratamento prescrito no caso concreto”, ressalta.

“O reconhecimento do caráter exemplificativo do rol da ANS, com restrições, é consentâneo com a Constituição e com as regras que regem relações consumeristas, em maior medida do que a concepção de uma taxatividade mitigada. Ao fim, o resultado alcançado no caso concreto pode vir a ser o mesmo, mas a via até ele é facilitada em benefício do usuário-consumidor”.

Sobre o aspecto financeiro, Aras afirma que, apesar da alegação das operadoras, adoção do rol exemplificativo não é inviável. Como solução, o PGR sugere a execução de auditorias e perícias para análise das solicitações de cobertura.

Além disso, Aras ressalta que a precificação dos planos pode evitar um desequilíbrio.

“Nesse passo, a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro dos planos se realiza em grande medida por meio dos mecanismos de fixação dos reajustes aplicáveis às mensalidades, os quais são alvo de normas da ANS e levam em conta as variações das despesas assistenciais e as taxas de sinistralidade”, ressalta.

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