Redação
Em uma decisão histórica, a justiça obriga plano de saúde a cobrir tratamento vital para uma paciente com câncer, revertendo uma negativa inicial da operadora Bradesco Saúde.
O caso, que envolveu uma apelação em processo de saúde, destaca a importância do direito à saúde e os direitos dos consumidores em relação aos planos de saúde.
O caso da paciente com câncer
A beneficiária do plano de saúde, diagnosticada com adenocarcinoma pancreático, teve seu tratamento oncológico negado pela Bradesco Saúde.
O procedimento necessário era a terapia percutânea de eletrorporação irreversível (Nanoknife®), realizada no Hospital Israelita Albert Einstein, com custo de R$ 74.693,98.
Após a negativa de cobertura do plano de saúde, que alegou que o tratamento não estava listado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a paciente recorreu à justiça.
Uma liminar em ação contra plano de saúde foi concedida, garantindo o início imediato do tratamento enquanto o processo tramitava.
A negativa causou angústia e risco à saúde da paciente, que dependia do procedimento como única opção viável após falhas em tratamentos como quimioterapia. A intervenção judicial foi crucial para evitar agravamento de sua condição.
Justiça obriga plano de saúde a cobrir tratamento
Na primeira instância, a juíza Dr. Monica Di Stasi, da 3ª Vara Cível do Foro Central Cível, reconheceu a urgência do caso e concedeu uma tutela de urgência, ordenando que a Bradesco Saúde custeasse o tratamento. Essa medida provisória permitiu que a paciente iniciasse o Nanoknife® sem demora, protegendo sua saúde.
A Bradesco Saúde, insatisfeita, apelou ao Tribunal de Justiça de São Paulo, argumentando que o contrato não previa a cobertura do procedimento e que a lista da ANS é taxativa.
Em 16 de abril de 2025, a Turma III, composta pelos desembargadores Irineu Fava, Pedro Ferronato e Mara Trippo Kimura, com relatoria de Gilberto Franceschini, negou o recurso, mantendo a decisão inicial.
A corte destacou que a lista da ANS não é exaustiva e que tratamentos não cobertos pela ANS devem ser cobertos quando há evidência médica e ausência de alternativas. Além disso, o tribunal aumentou os honorários advocatícios de 15% para 18% do valor atualizado da condenação, reforçando a responsabilidade da operadora por sua conduta.
Fundamentação legal: direito à saúde e CDC
A decisão baseou-se no Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), que protege beneficiários de planos de saúde. O artigo 6º, inciso III, garante a revisão de cláusulas abusivas em contratos de adesão. A cláusula que limitava a cobertura a procedimentos da ANS foi considerada abusiva, pois violava o direito à saúde, um princípio constitucional.
O tribunal também citou o artigo 5º, inciso XXXVI, da Constituição Federal, que assegura a incolumidade física, e o princípio da dignidade da pessoa humana. A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), embora não retroativa a contratos antigos, não impede a aplicação do CDC.
Precedentes do Supremo Tribunal Federal (STF) e do Superior Tribunal de Justiça (STJ) foram mencionados, reforçando que a lista da ANS é mínima e que tratamentos essenciais devem ser cobertos. O relator, Desembargador Gilberto Franceschini, enfatizou a necessidade de priorizar a saúde do paciente.
Essa decisão estabelece um precedente importante para casos de negativa de cobertura por planos de saúde. Ela reforça que operadoras não podem usar a lista da ANS para negar tratamentos vitais, especialmente quando a vida do paciente está em risco.
A negativa inicial da Bradesco Saúde causou atraso no tratamento, potencialmente agravando a condição da paciente. A intervenção judicial foi essencial para garantir o acesso ao Nanoknife® a tempo.
O caso pode inspirar outros pacientes a buscar justiça em situações semelhantes, fortalecendo a proteção do direito à saúde. Ele também destaca o papel do Poder Judiciário em combater práticas abusivas de operadoras, garantindo que os consumidores tenham acesso aos cuidados necessários.
Conheça seus direitos como beneficiário de plano de saúde
Como beneficiário de um plano de saúde, você tem direitos garantidos por lei, incluindo:
- Cobertura de tratamentos necessários, mesmo fora do rol da ANS, se indicados por médicos e respaldados cientificamente.
- Recurso à justiça em caso de negativa de cobertura injustificada.
- Informações claras sobre a cobertura do plano.
- Proteção contra discriminação ou negativas ilegítimas.
Se enfrentar uma negativa, peça a justificativa por escrito e reúna laudos médicos. Além disso, é recomendável buscar orientação jurídica especializada.
Advogados experientes em direito à saúde podem ajudar a garantir seus direitos, muitas vezes por meio de liminares que asseguram o tratamento rapidamente.
A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo é um marco na proteção dos direitos dos consumidores frente aos planos de saúde. Ela reafirma que a saúde é um direito fundamental e que a justiça desempenha um papel crucial em assegurar o acesso a tratamentos essenciais.
Esse caso não apenas beneficiou a paciente, mas também serve como exemplo para outros brasileiros que lutam por seus direitos.
Detalhes do caso
- Data da decisão: 16 de abril de 2025
- Juiz relator: Desembargador Gilberto Franceschini
- Número do processo: Apelação Cível n° 1180543-35.2024.8.26.0100
- Possibilidade de recurso: Processo julgado.
