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Xolair® (Omalizumabe) pelo plano de saúde

06 de agosto de 2020

Negativa de Cobertura pelo plano de saúde para o medicamento Xolair® (Omalizumabe) é indevida quando houver prescrição médica, o que pode levar o paciente a entrar com processo judicial e pedido de liminar por meio de advogado especializado em plano de saúde.

Prescrição médica e Bula do Xolair® (Omalizumabe)

O Xolair® (Omalizumabe), de acordo com a bula, é um medicamento utilizado para asma alérgica, indicado para casos graves, quando o paciente tiver histórico de internações, com risco de vida.

O Xolair® (Omalizumabe) faz parte do grupo de medicamentos de alto custo, podendo custar pouco mais de R$2.3 mil por caixa. Devido ao preço elevado e por haver necessidade de uso contínuo, o tratamento com omalizumabe pode se tornar um entrave para muitos paciente.

Negativa de cobertura do Xolair® (Omalizumabe) pelo plano de saúde

Mesmo quando o paciente recebe uma prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio do Xolair® (Omalizumabe),  sobretudo por meio de negativa da cobertura do medicamento.

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Em caso de asma alérgica, o tratamento com Xolair® (Omalizumabe) pode ser essencial ao paciente.|Imagem: Freepik.

Para exemplificar, a principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Contudo, essa alegação é considerada abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo.

Isso quer dizer que, como a medicina evolui rapidamente, mais procedimentos são adicionados e o rol não tem a atualização constante. 

Porém, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento está garantido na Súmula 102:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Portanto, tendo a negativa do plano, é recomendável que o paciente entre com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista, buscando a defesa dos direitos do consumidor pelo poder judiciário. 

Pedido de liminar no caso de Xolair® (Omalizumabe) contra o plano de saúde

Em razão da gravidade do estado de saúde do paciente, existe a urgência para o início do tratamento. Como o processo pode demorar, ao ingressar com a ação, pede-se liminar para que o plano forneça o medicamento.

Por isso, com o laudo médico demonstrando a enfermidade que acomete o paciente, e a indicação do tratamento com Xolair® (Omalizumabe), o juiz terá os elementos para conceder a liminar (tutela de urgência).

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A negativa indevida de cobertura de Xolair® (Omalizumabe) pode ser contestada judicialmente.

Em muitos casos, mesmo que a liminar não seja concedida em primeira instância, o Tribunal, através do recurso “Agravo de Instrumento”, sensibilizado pelo risco a saúde diante da gravidade da situação, tem concedido a liminar.

Jurisprudência diante de negativa de cobertura do Xolair® (Omalizumabe) pelo plano de saúde 

Uma vez que a negativa de tratamento é considerada uma conduta abusiva por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Procedência corretamente decretada – Custeio de medicamento Xolair (Omalizumabe) – 300mg, código TUSS 20104421, uma vez a cada quatro semanas – Negativa de cobertura por ausência de previsão no rol da ANS – Inadmissibilidade (…) “(TJSP, Apelação 1120145-98.2019.8.26.0100)

“Ementa: Apelação – Plano de saúde – Autor portador de rinite grave, asma e hiperemia ocular intensa – Prescrição de tratamento com Omalizumabe – Negativa de cobertura sob a alegação de tratar-se de ausência de cobertura – Inadmissibilidade – Incidência da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça (…)” (TJSP, Apelação 1005946-09.2019.8.26.0506)

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.

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