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Após a redução de estômago, os pacientes tendem a perder uma quantidade significativa de peso, o que pode gerar acúmulo de pele em algumas áreas. Por isso, é muito comum que após esse procedimento seja realizada uma cirurgia plástica reparadora para eliminar a flacidez.
Além da melhora nos resultados, a cirurgia de correção é muitas vezes essencial para a saúde do paciente, pois a pele em excesso pode causar, por exemplo:
- assaduras,
- candidíase,
- dermatites,
- hérnias,
- infecções bacterianas,
- odor fétido.
Por isso, havendo recomendação médica para a remoção do excesso de pele, o paciente pode procurar o plano de saúde e solicitar a cobertura. Saiba mais sobre esse procedimento e descubra como se defender de negativas de custeio abusivas!
Como funciona a remoção de excesso de pele?
A cirurgia plástica reparadora pode envolver um ou mais procedimentos. Os principais são:
- abdominoplastia;
- blefaroplastia;
- elevação de mama;
- lifting (facial, dos braços, da parte inferior do corpo e das coxas).
Para se submeter aos procedimentos, o paciente deve primeiramente passar por uma avaliação médica e realizar alguns exames. Se o profissional de saúde identificar a necessidade de remover o excesso de pele, poderá prescrever uma ou mais cirurgias.
As prescrições de cirurgia reparadora pós-bariátrica são mais comuns quando os pacientes atingem a meta de peso estabelecida pelo cirurgião e conseguem se estabilizar por pelo menos 4 meses consecutivos nessa faixa, o que pode demorar até 2 anos.
Além disso, o ideal é que o Índice de Massa Corporal (IMC) do paciente esteja abaixo de 29, a fim de prevenir embolia pulmonar e trombose.
No entanto, em circunstâncias excepcionais, é possível realizar a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica antes disso. Esses são os casos em que o excesso de pele e gordura prejudica a locomoção do paciente ou apresenta outros riscos.
O plano de saúde cobre a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica?
Para responder essa pergunta, é importante ressaltar que a cirurgia bariátrica é um procedimento indicado para tratar a obesidade quando os pacientes não conseguem obter resultados por meio da prática de exercícios físicos e da alimentação saudável.
Visto que a obesidade é uma doença relacionada na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS), seu tratamento é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme prevê a Lei dos Planos de Saúde.
Por isso, existindo riscos de complicações oriundas do excesso de pele, a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica deve ser custeada pelo plano de saúde, afinal o procedimento faz parte do tratamento para obesidade.
No entanto, as negativas de cobertura são muito comuns, pois as operadoras alegam que o procedimento tem finalidade estética. Porém, como já esclarecido acima, o excesso de pele pode causar doenças, colocando a saúde dos pacientes em risco.
Assim sendo, a cirurgia de correção não pode ser considerada mero procedimento estético, havendo inclusive algumas Súmulas que reforçam esse entendimento:
“Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.” (Súmula 97 TJSP)
“A cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador.” (Súmula 258 TJRJ)
“É abusiva a negativa de cobertura da cirurgia plástica reparadora complementar de gastroplastia.” (Súmula 30 TJ/PE)
O que fazer em caso de negativa de cobertura de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica?
Diante da negativa de cobertura indevida, o segurado pode ajuizar uma ação contra o plano de saúde por meio de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.
Para isso, é necessário apresentar alguns documentos, como por exemplo:
- a recomendação médica da realização de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica;
- a negativa de cobertura por escrito (ou o protocolo de ligação);
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Como funciona a ação judicial com pedido de liminar nesse caso?
Um processo contra o plano de saúde dura em média entre 6 e 24 meses. Essa espera pode ser um problema, especialmente nos casos em que o paciente precisa de tratamento com urgência.
Por isso, se o médico responsável determinar que o segurado deve realizar a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica o quanto antes, é possível ajuizar a ação com um pedido de liminar para que o plano de saúde custeie o tratamento.
A liminar é um recurso que garante que os segurados não sejam prejudicados pelo tempo de duração da ação. Essa decisão é concedida em caráter de urgência, geralmente dentro de poucos dias.
Dessa forma, o paciente pode dar início ao tratamento antes do fim do processo.
Posicionamento dos Tribunais
Visto que as operadoras de saúde fazem alegações abusivas para negar a cobertura da cirurgia de remoção de excesso de pele, a Jurisprudência é favorável aos beneficiários. Confira alguns exemplos:
“Ementa: (…) PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. Apelação interposta por operadora de plano de saúde de sentença que a condenou a autorizar procedimento de cirurgia reparadora pós bariátrica e indenizar dano moral decorrente da recusa com o pagamento de R$ 8.000,00. 1. É abusiva e constitui ato ilícito a recusa de autorização de procedimento cirúrgico reparador pós bariátrica para retirada de excesso de pele indicado como necessário por cirurgião e psicólogo porque o procedimento constitui continuidade ao tratamento de obesidade (TJRJ, Súmula 258) (…) Recurso ao qual se nega provimento.” (TJRJ – A.C.: 00026418220198190068)
“Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DO PLANO DE SAÚDE. DECISÃO REFORMADA. 1. A cobertura securitária não se esgota com a cirurgia bariátrica, abrangendo os procedimentos posteriores decorrentes da intervenção redutiva e necessários ao restabelecimento físico e psíquico do segurado. 2. Os procedimentos cirúrgicos reconstrutores de mama não possuem finalidade estética, mas de tratamento necessário e complementar à obesidade mórbida. 3. Agravo conhecido e provido.” (TJDF – A.I.: 07176262420208070000)
* Atualmente, o STJ está julgando um caso de repercussão geral e emitirá uma decisão sobre todos os casos de reparadoras pós-bariátrica. Os julgamentos sobre estas cirurgias encontram-se suspensos até esta decisão final.
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