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Transtorno do Espectro Autista e plano de saúde

09 de julho de 2020

Saiba quais são os direitos e possibilidades de cobertura para quem é diagnosticado com o Transtorno do Espectro Autista.

O que é Transtorno do Espectro Autista?

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um padrão de comportamento caracterizado por três aspectos principais: a dificuldade em se comunicar, exibição de comportamentos restritivos e repetitivos e dificuldade de socialização e conscientização da presença de outras pessoas ao seu redor. O portador de TEA é denominado autista.

É extremamente difícil o diagnóstico do TEA, visto que ele se manifesta em diferentes formas. Desse modo, o paciente pode apresentar apenas uma parte dos sintomas e em diferentes intensidades.

São muitos os cuidados envolvidos na criação de uma criança com autismo, principalmente no que diz respeito às diversas terapias necessárias para desenvolver as suas habilidades sociais.

Diante da grande variedade de tratamentos existentes, pode haver confusão acerca do que o plano deve ou não cobrir.

As coberturas obrigatórias dos planos de saúde não devem se limitar às doenças físicas, devendo também haver cobertura para tratamentos multidisciplinares necessários ao bem estar físico e psíquico dos beneficiários.

O plano de saúde é obrigado a custear os diferentes tratamentos para Autismo?

Havendo prescrição médica explícita, o plano de saúde não pode negar a cobertura ao tratamento necessário ao desenvolvimento mental e social do indivíduo diagnosticado com o Transtorno do Espectro Autista.

Nesse sentido, há a obrigação de cobrir a todas as terapias recomendadas pelo médico, seja através de cobertura na rede credenciada ou por reembolso quando o plano prever a livre escolha.

Além disso, a cobertura deve se dar independentemente de prazo ou número de sessões, mesmo que as terapias prescritas não sejam previstas no rol de cobertura obrigatória da ANS.

Alguns exemplos de terapias que o plano está obrigado a custear são:

  • Terapia ocupacional,
  • Terapia ABA (Applied Behavior Analysis, na sigla em inglês),
  • Fonoaudiologia
  • Fisioterapia
  • Terapia com animais (Equoterapia)
  • Musicoterapia
  • Psicoterapia
  • Terapia alimentar

Desde que haja prescrição médica expressa, não há justificativa que isente o plano de saúde de cobrir as custas das mais variadas formas de tratamento. 

Razões do plano para negativa de cobertura de sessões de terapia

As principais razões pelas quais os planos de saúde negam a cobertura de tratamentos para pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista são:

  • O contrato não abrange aquele tratamento específico;
  • O tratamento não consta no rol obrigatório de coberturas da ANS;
  • No caso de sessões de terapia, há um limite para o número de sessões previsto contratualmente; 
  • O plano não é obrigado a custear tratamentos experimentais;
  • O plano não é obrigado a custear certos materiais específicos necessários ao tratamento.

Desde que haja expressa recomendação médica, o plano não pode negar a cobertura do tratamento dos pacientes, não apenas no caso de pacientes com TEA, mas em praticamente todo problema de saúde.

Dessa forma, as ações judiciais contra planos de saúde são frequentemente são bem sucedidas. Através destas ações, o segurado ou responsável legal  podem conseguir na Justiça que seu plano custeie o tratamento.

É necessário esperar uma decisão final no processo para dar continuidade ao tratamento para Transtorno do Espectro Autista?

A sessão de terapia do indivíduo diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista depende de constância e continuidade. Por essa razão, caso não haja resolução direta com o plano de saúde, é possível entrar com ação judicial.

O  ingresso de ação com pedido de liminar em caráter de urgência contra o plano de saúde deve ser feito contatando um advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

O pedido de liminar costuma ser analisado rapidamente pelo juiz responsável, levando, em média, dois dias para ser atendido, virando uma decisão.

Há jurisprudência favorável aos beneficiários dos planos de saúde que tem as terapias negadas?

Existem muitos processos contra planos de saúde que negam injustamente o custeio de tratamentos, não seria diferente no caso das terapias prescritas aos beneficiários diagnosticados com TEA.

Vejamos abaixo dois casos em que o plano de saúde negou ou restringiu de forma abusiva a cobertura dos tratamentos prescritos:

  • Apelação Cível nº 1010876-92.2018.8.26.0510 

No caso em questão, um jovem diagnosticado com o transtorno do espectro autista dependia de diversas terapias diferentes para ajudar no seu desenvolvimento social e mental, todas com a devida prescrição do seu médico.

A seguradora alegou que o plano limita as sessões ao total de 40 sessões por ano, tendo esse limite sido atingido em poucos meses para as sessões com psicóloga e terapia ocupacional.

A responsável entrou com uma ação contra o plano de saúde para que eles fossem obrigados a continuar arcando com as custas das sessões terapêuticas, sem limite de sessões.

Segundo o tribunal, a negativa do custeio destas terapias e a imposição de limite máximo de consultas configura práticas abusivas, o autismo é uma condição que exige tratamento continuado e o plano de saúde deve continuar a arcar com seus custos sem limite de sessões.

  • Apelação Cível nº 1000176-62.2019.8.26.0594

Neste outro caso, o paciente dependia da prática de técnicas diferenciadas de fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, mas que foram negadas pelo seu plano de saúde.

A seguradora se recusou a conceder a devida cobertura para as terapias das quais o paciente depende para seu desenvolvimento, basicamente sob o argumento de que as técnicas prescritas não constam do rol obrigatório de coberturas da ANS, e por isso não estão abrangidas pelo contrato.

Segundo o tribunal: “A recusa de cobertura à solicitação médica do autor significa, em última análise, negar cobertura ao tratamento de moléstia amparada pelo contrato.” 

Em outras palavras, quando o contrato obriga o plano a cobrir os cuidados de certa doença, o plano fica obrigado a cobrir os tratamentos específicos necessários para a cura e manutenção daquela doença específica.

O tribunal ainda disse o seguinte: “No mais, evidente que não cabe à ré analisar o cabimento das técnicas terapêuticas de que necessita o autor, se prescritas pelo profissional que o acompanha.” 

Ou seja, não é função do plano de saúde discutir a efetiva necessidade dos tratamentos que foram prescritos pelo médico responsável por acompanhar o paciente, o plano não pode interferir na escolha do tratamento aplicável ao paciente, independentemente de se tratar de uma doença física ou de um transtorno psicológico.

O que posso fazer caso o meu plano negue a cobertura do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista?

A relação entre os beneficiários dos planos de saúde e as operadoras de planos de saúde é considerada uma relação de consumo, pois há troca de produto ou serviço

Dessa forma, as regras do Código de Defesa do Consumidor se aplicam às ações contra planos de saúde, em conjunto com leis especiais da área, assim como a Lei 9656 de 1998, que regula planos de saúde.

Entende-se como direitos básicos do consumidor: a devida realização dos procedimentos de saúde a ele prescritos e o ressarcimento dos gastos indevidos que se viu obrigado a incorrer.

A negativa de realização de terapias ou a limitação do número de sessões  pode ser considerada prática abusiva e indevida, que fere os direitos do consumidor.

Por isso, é recomendável buscar orientação com advogado especialista em ações contra planos de saúde. Dessa forma, há maior possibilidade de entrada de ação judicial e mais chances de êxito, além de danos morais.

O entendimento jurisprudencial tem reconhecido a negativa de cobertura terapias prescritas aos indivíduos diagnosticados com o Transtorno do Espectro Autista como uma prática indevida e abusiva.

Caso o beneficiário opte por buscar as vias judiciais para garantir seus direitos, ele pode conseguir autorização para dar realização do procedimento. Em casos de urgência, o segurado pode entrar com pedido de liminar.

É importante ter em mãos a cópia do contrato com a operadora, da carteirinha do plano, do RG e CPF. Além disso, são necessários comprovantes da negativa de cobertura e de pagamento das duas últimas mensalidades, e também a prescrição médica para o tratamento.

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de nosso formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

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