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Terapia ABA para autismo deve ter cobertura do plano

29 de junho de 2020

A análise do comportamento aplicada ou terapia ABA (Applied Behavior Analysis, na sigla em inglês) é uma abordagem da psicologia usada para a compreensão do comportamento e vem sendo amplamente utilizada no atendimento a pessoas com autismo.

Geralmente, quem necessita deste tipo de tratamento depara-se com a violação dos direitos quando o plano de saúde limita o número de sessões de terapias, sob o argumento de que a limitação está prevista em contrato e existe respaldo das normas da ANS.

Porém, trata-se de abusividade perpetrada pela seguradora ao limitar o número de sessões de terapias, pois, uma vez que a doença é coberta contratualmente, o mesmo vale para os  tratamentos relativos a ela.

Ademais, o plano de saúde, ao criar obstáculos para não custear o número de sessões previstas em prescrição médica, contraria o Código de Defesa do Consumidor

É sabido que o rol da ANS prevê uma cobertura mínima dos procedimentos, não podendo ser considerado como limitado, ou seja, que os planos de saúde somente devem atender os procedimentos contidos em sua lista. 

Neste sentido o STJ (Superior Tribunal de Justiça) tem se manifestado:

“Trata-se de agravo contra decisão que negou seguimento a recurso especial interposto em face de acórdão assim ementado (fl. 507, e-STJ): AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Sentença de parcial procedência. Apela a ré para sustentar a validade da cláusula contratual de limitação da cobertura para 40 sessões anuais de psicoterapia e terapia ocupacional. Descabimento. A ré deve amparar o autor, nos termos da prescrição médica, sem interromper o tratamento. Houve observância ao limite contratual para reembolso, mas não pode haver para o tratamento. A negativa de cobertura contratual não subsiste, descabe ao seguro saúde restringir o número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas pelo médico. Recurso improvido.” (AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.446.400 – SP (2019/0032541-8) RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI).

O que fazer em caso de limitação de sessões de terapia ABA?

Geralmente estas ações acabam sendo decididas pelo juiz, sem que haja necessidades de recursos, tendo uma grande probabilidade de sucesso.

Deste modo, através de uma ação judicial, é possível conseguir a cobertura da maneira com que o médico prescreveu. Além disso, é dever do plano de saúde restituir de forma integral caso inexista profissional habilitado ao tratamento na rede credenciada.

O paciente ainda pode procurar prestação de serviço por profissional não credenciado passível de reembolso nos limites do contrato.

Como funciona a ação judicial contra o plano de saúde nesse caso?

Em casos de limitação aos números de sessões para a terapia ABA, os procedimentos são bastante simples. 

Primeiramente, ingressamos com uma peça chamada de petição inicial, nela iremos expor os fatos, os fundamentos e pedidos, no caso presente também pediremos a tutela de urgência. Pedido este que, visa que o juiz tome uma decisão de forma urgente e provisória, geralmente em até 48 horas, determinando que o plano cubra o tratamento conforme a prescrição médica.

Após isto, o juiz de chama o plano de saúde para fazer parte do processo e para que o mesmo apresente sua peça de contestação, que é uma das espécies de resposta, comportando a sua defesa.

Apresentada a contestação, o juiz manda intimar o Autor para que apresente uma manifestação a contestação, afirmando suas razões de direito.

Em casos envolvendo plano de saúde, geralmente, não necessitam de audiência pois não há necessidade provas testemunhais, e as provas documentais são anexadas junto a peças anteriormente explicadas.

Desta forma, o processo vai ao juiz, para que analise todos os argumentos e provas, e tomar a sua decisão final a chamada a sentença, nela irá determinar que o plano cubra com todas as sessões conforme prescrição médica.

Não frequentemente, nesses casos se uma das partes não concordem com a decisão da sentença, podem ajuizar um recurso de apelação com o objetivo de reverter o resultado do processo.

A apelação é julgada pelos desembargadores do Tribunal do Estado, que se manifestarão definitivamente sobre o caso.

Ainda, e muito raramente, desta decisão tomada pelo Tribunal, caso seja contrária a um direito previsto na Constituição Federal ou em Lei Federal, é possível ajuizar dois recursos específicos ao Supremo Tribunal de Justiça ou ao Supremo Tribunal Federal.

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de nosso formulário no siteWhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Victor Hugo G. Toschi  – Advogado associado na Rosenbaum Advocacia.

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