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Pasurta® (Erenumabe) pelo plano de saúde

A negativa de cobertura de Pasurta® (Erenumabe) pelo plano de saúde é indevida diante de prescrição médica.

24 de julho de 2020

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O Pasurta® (Erenumabe) é um medicamento de alto custo que costuma ser alvo da negativa de cobertura pelos planos de saúde. No entanto, na maioria dos casos a recusa de custeio é abusiva e pode ser contestada por meio de advogado especializado em plano de saúde. 

Além desse remédio para enxaqueca, os medicamentos de alto custo são prescritos pelos médicos para tratar diversos casos, como por exemplo os de câncer, doenças neurológicas, oftalmológicas, Hepatite C, HIV e asma severa.

No entanto, devido aos valores exorbitantes e aos entraves colocados pelos planos de saúde, o acesso a esse tipo de medicação pode ser complicado. Essa realidade é extremamente prejudicial para o paciente, que fica impedido de realizar o tratamento, muitas vezes recomendado para combater uma doença grave.

Por isso, o poder judiciário tem se esforçado para combater as negativas de cobertura abusivas a fim de facilitar o acesso ao tratamento de alto custo. Dessa forma, o paciente pode recorrer à Justiça para se esquivar das recusas indevidas e garantir o fornecimento do Pasurta® (Erenumab) pelo plano de saúde.

Para que serve o Pasurta® (Erenumab)?

O Pasurta® (Erenumab), de acordo com a bula, é um medicamento indicado para casos crônicos de enxaqueca, também chamada de enxaqueca migrânea.

A enxaqueca é uma doença que dificulta a realização de atividades cotidianas, pois seus principais sintomas são dores de cabeça muito intensas, enjoo e sensibilidade à luz

Como já foi observado acima, o Pasurta® (Erenumabe) é um medicamento de alto custo, cujo preço varia entre R$2.5 mil a R$3.5 mil. Os medicamentos que atingem valores altos por caixa, muitas vezes, são alvo da negativa por parte do plano de saúde.

Por que o plano de saúde nega a cobertura de Pasurta® (Erenumab)?

O Pasurta® (Erenumabe) é o primeiro tratamento específico contra a enxaqueca aprovado pela Anvisa. Representa uma esperança para que o paciente possa levar uma vida normal diante de dor de cabeça forte, enjoo e impossibilidade de atuar normalmente no cotidiano.

Porém, por seu alto custo, muitas pessoas se veem obrigadas a procurar a seguradora, que tem colocado entraves para o custeio de Pasurta® (Erenumabe) inclusive com a negativa de fornecimento da medicação

Desse modo, a principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Mas essa alegação é abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, pois o paciente tem o direito de receber o tratamento mais moderno e seguro para combater sua enfermidade.

Decerto, o Tribunal, sensível aos direitos do paciente, garantiu a possibilidade do tratamento através das seguintes súmulas:

Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Em caso de haver a negativa do plano, o paciente poderá se socorrer do poder judiciário, entrando com processo com pedido de liminar contra plano de saúde, através de advogado especialista em Direitos do Consumidor.

Indubitavelmente, a relação entre plano de saúde e paciente é uma relação de consumo e por isso, a venda de um produto ou serviço deve ser de acordo com o Código de Defesa do Consumidor.

Por fim, a partir do momento em que uma certa doença é prevista em contrato, todo os procedimentos, medicamentos e consultas a ela relativos, devem ser cobertos. Mesmo que o médico do paciente não faça parte da rede credenciada, o que faria a cobertura ser por meio de reembolso.

Cabe liminar nesse caso?

Em razão da gravidade do estado de saúde do paciente, existe a urgência para o início do tratamento. Como o processo pode demorar, ao ingressar com a ação, pede-se liminar para que o plano custeie o procedimento.

Com o laudo médico demonstrando a enfermidade que acomete o paciente, e a indicação de Pasurta® (Erenumab) o juiz terá os elementos para conceder a liminar (tutela de urgência).

Em muitos casos, mesmo que a liminar não seja concedida em primeira instância, o Tribunal, através do recurso “Agravo de Instrumento”, sensibilizado pelo risco a saúde diante da gravidade da situação, tem concedido a liminar ou tutela antecipada.

Jurisprudência em caso de negativa de custeio de Pasurta® (Erenumabe)

Os Tribunais têm concedido decisões favoráveis nestas situações. Abaixo, um julgado de medicamento que não consta no rol da ANS para mostrar o entendimento vigente:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – MAMMAPRINT – EXAME TECNICAMENTE PRESCRITO – NEGATIVA DE COBERTURA – ILICITUDE DA CONDUTA. ….
….O fato do procedimento não constar do Rol de Procedimentos da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. A cobertura de exame realizado por laboratório com base situada em território nacional não encontra óbice em cláusula contratual de abrangência do plano de saúde à área geográfica nacional.” (Apelação 1.0000.18.022839-7/002  TJ/MG)

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

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