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Nivomulabe (Opdivo®) pelo plano de saúde

14 de julho de 2020

Negativa de cobertura para o medicamento Nivomulabe (Opdivo®) pelo plano de saúde é indevida quando houver prescrição médica, cabendo processo judicial com liminar por meio de advogado especializado em plano de saúde.

Prescrição médica e Bula do Opdivo® –Nivomulab

O Nivomulabe, de acordo com a bula, é um medicamento utilizado para combater alguns tipos de câncer, como:

  • Melanoma (câncer de pele), em estágio avançado;
  • Câncer de pulmão de células não pequenas;
  • Carcinoma de células renais (localizado nos rins);
  • Linfoma de Hodgkin clássico.

Preço do Nivomulabe (Opdivo®) que dificulta a cobertura pelo plano de saúde

É importante ressaltar que este é um medicamento de alto custo, cujo preço da caixa varia entre R$10 mil e R$14 mil. Por isso, a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a única opção para muitos segurados, que não têm condições de adquirir o medicamento.

Nesse sentido, é importante ressaltar que diversas são as doenças cujos tratamentos envolvem os medicamentos de alto custo. Para destacar as mais comuns estão câncer e seus tipos, doenças oftalmológicas e doenças neurológicas. 

Negativa de cobertura pelo plano de saúde do Nivomulabe (Opdivo®)

Muitas são as situações em que, mesmo quando há a prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, o plano de saúde coloca entraves para o custeio do Nivolumabe. Este entrave é conhecido como negativa de cobertura do medicamento pela operadora do plano de saúde.

Por exemplo, entre as alegações, a principal é a de não constar no rol da ANS. Contudo, essa alegação é considerada abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS não avança no mesmo ritmo que as pesquisas médicas.  

Porém, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido dos tratamentos e medicamentos recomendados por prescrição médica.

É importante verificar que o direito ao tratamento está garantido na Súmula 102:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Isso posto, com a negativa do plano em mãos, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, para a defesa dos seus direitos.

Não apenas a negativa de cobertura de medicamentos de alto custo é passível de ser revertida por meio de ação judicial com medida liminar. Os planos de saúde também negam cirurgias e implantes, por exemplo.

A relação entre planos de saúde e beneficiários é uma relação de consumo, em que há um produto envolvido. Quando o plano apresenta uma prática abusiva, o paciente deve procurar a defesa do consumidor, respaldada pelo Código de Defesa.

Pedido de liminar para cobertura pelo plano de saúde do Opdivo® (Nivomulabe)

Em razão da gravidade do estado de saúde do paciente, existe a urgência para o início do tratamento. Como o processo pode demorar, ao ingressar com a ação, é recomendável pedir liminar na Justiça para que o plano forneça o medicamento.

Dessa forma, com o laudo médico demonstrando a enfermidade que acomete o paciente, e a indicação do tratamento com Nivolumabe, o juiz terá os meios para conceder a liminar (tutela de urgência).

Portanto, é relevante ressaltar que, em muitos casos, mesmo que a liminar não seja concedida em primeira instância, o Tribunal, através do recurso “Agravo de Instrumento”, tem concedido a liminar, diante do risco que o paciente corre.

O advogado especializado pode entrar com o argumento de “periculum in mora“, ressaltando que a demora na decisão de um juiz, pode acarretar em perigo de vida, no caso sobretudo, de pacientes com questões de saúde emergenciais.

Em outras palavras, há o dano ou risco para o paciente, que tem alguma doença grave e necessita que o tratamento seja iniciado com urgência. Também pode-se dizer dessa situação como perigo de dano

Jurisprudência quanto à negativa de cobertura do Opdivo® (Nivomulabe) pelo plano de saúde 

Como a negativa de tratamento é considerada prática abusiva por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, com decisão liminar, conforme jurisprudência:

APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c danos morais. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Autor portador de neoplasia do Cólon. Negativa dos medicamentos Opdivo (nivolumabe) e Yervoy (ipilimumabe). Cabe ao médico que atende o paciente e não ao plano de saúde eleger o tratamento mais conveniente. O rol da ANS é meramente exemplificativo e não restritivo. Súmulas 96 e 102 deste Egrégio Tribunal. Danos morais configurados. A negativa injustificada ao cumprimento do contrato, além de colocar em risco a vida do autor, gerou constrangimento e sofrimento que extrapolam o mero aborrecimento. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento. (TJSP, Apelação 1126025-71.2019.8.26.0100, Relator(a): José Rubens Queiroz Gomes, 3ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 03/07/2020)

EMENTA: PLANO DE SAÚDE PACIENTE PORTADORA DE CARCINOMA SARCOMATOIDE DE PROVÁVEL ORIGEM HEPÁTICA (CID C. 49) – PRESCRIÇÃO DO FÁRMACO NIVOLUMABE – RECUSA INJUSTIFICADA, SOB O FUNDAMENTO DE QUE HÁ EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS ABUSIVIDADE INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 47 E 51, § 1º, II, DO CDC A OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DAR COBERTURA À DOENÇA SE ESTENDE AO RESPECTIVO TRATAMENTO, AÍ INCLUÍDO O MEDICAMENTO PRESCRITO – TJSP, SÚMULA 102 – INCONTROVÉRSIA DA ALEGAÇÃO DE QUE O FÁRMACO OBTEVE REGISTRO NA ANVISA ANTES DO AJUIZAMENTO DA AÇÃO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. (TJSP, Apelação 1096355-56.2017.8.26.0100, Relator(a): Theodureto Camargo, 8ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 22/06/2020)

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

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