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Negativa de cobertura de Lonquex® (lipegfilgrastim) pelo plano de saúde

24 de julho de 2020

O paciente, mesmo que obtiver indicação médica para o uso de Lonquex® (lipegfilgrastim), pode ser surpreendido por negativa de cobertura pelo plano de saúde. Contudo, essa prática é abusiva, podendo ser contestada judicialmente por meio de advogado especializado através de processo com pedido de liminar.

Pertencente ao grupo das citocinas, o Lonquex® (lipegfilgrastim) é uma proteína modificada de ação prolongada (transfere o ingrediente ativo gradativamente). A substância é produzida por meio de biotecnologia em uma bactéria chamada Escherichia coli.

O Lonquex® (lipegfilgrastim) é indicado para pacientes com neutropenia e incidência de neutropenia febril. Neutropenia é a redução do número de neutrófilos no sangue, que são os glóbulos brancos responsáveis pelo combate a infecções.

A neutropenia pode ocorrer sobretudo em pacientes que fazem quimioterapia e é comum em pacientes com leucemia. 

Os glóbulos brancos desempenham um papel importante no combate às infecções, contudo são facilmente afetados pelo processo de quimioterapia. Devido à redução dessas células, pode ser complicado combater bactérias, aumentando assim o risco de infecções.

Com o uso desse medicamento, a medula óssea, onde ocorre a produção de glóbulos brancos, é estimulada. Como resultado, ocorre o aumento do número de glóbulos no sangue rapidamente (com 24 horas de uso o tratamento passa a fazer efeito).

Negativa de cobertura de Lonquex® (lipegfilgrastim) pelo plano de saúde

Atualmente, o Lonquex® (lipegfilgrastim) faz parte do grupo de medicamentos de alto custo, podendo chegar ao preço de até R$6 mil por caixa. Desse modo, a maior parte dos pacientes precisa recorrer à cobertura do plano de saúde para realizar o tratamento.

Contudo, muitas vezes, as operadoras de saúde colocam entraves para o uso do medicamento. Entre eles, é importante ressaltar a negativa de custeio do tratamento com a medicação indicada pelo médico.

Geralmente, essa negativa ocorre sob a alegação de que o medicamento não consta no rol da ANS. Contudo, essa é uma prática abusiva, podendo ser contestada na Justiça pelo beneficiário.

Como a medicina avança rapidamente, os tratamentos desenvolvidos não são prontamente adicionados ao rol da ANS. Assim sendo, considera-se que o rol de procedimentos é exemplificativo, prevendo apenas uma cobertura mínima.

Em posse de recomendação médica para tratamento com Lonquex® (lipegfilgrastim), é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Esse entendimento pode ser observado na Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Como entrar com ação judicial e pedido de liminar em caso de negativa de cobertura de Lonquex® (lipegfilgrastim) pelo plano de saúde?

A recusa de fornecimento de Lonquex® (lipegfilgrastim), sob alegação de que o medicamento não consta no rol da ANS é indevida. Dessa forma, o paciente que receber a negativa de cobertura do tratamento pode entrar com ação judicial para reverter a decisão da operadora de saúde.

Considera-se a neutropenia grave, principalmente para pacientes oncológicos que ainda estão em tratamento, pois o sistema imunológico fica sensibilizado. O tratamento nesse caso é considerado de urgência.

Nesse sentido, é possível realizar o pedido de decisão liminar para acelerar o processo, visto que há risco ao enfermo. Liminar é uma tutela de urgência, em que o paciente tem autorização judicial para iniciar o tratamento.

Pelo fato de a relação entre plano de saúde e paciente ser um dos tipos de relações de consumo, em que o produto ou serviço oferecidos são os próprios procedimentos cirúrgicos, clínicos, prescrição de medicamentos, entre outros.

Desse modo, o paciente tem respaldo do Código de Defesa do Consumidor. A violação dos direitos do consumidor é considerada prática abusiva e com respaldo judicial, pode-se reverter uma decisão do plano em prol do paciente.

Para entrar na Justiça, é recomendável buscar orientação com Advogado Especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Desse modo, é possível analisar as peculiaridades da situação e aumentar as chances de êxito.

Além disso, é importante que o paciente tenha em mãos o RG e CPF, a negativa de cobertura, a prescrição médica e comprovantes de pagamento das últimas mensalidades do plano. Esses documentos agilizam o processo judicial e ajudam o trabalho do advogado especialista.

Jurisprudência em caso de negativa de cobertura de Lonquex® (lipegfilgrastim) pelo plano de saúde

O posicionamento dos Tribunais é favorável ao segurado, que é considerado parte vulnerável na relação de consumo. Assim sendo, são incontáveis os casos em que o paciente consegue autorização para receber o tratamento, devendo este ser custeado pelo plano de saúde.

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

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