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Inlyta®(Axitinibe): cobertura pelo plano de saúde

17 de julho de 2020

A negativa de cobertura pelo plano de saúde para o medicamento Inlyta® é abusiva nos casos em que há recomendação médica que justifique o uso. Nesse caso, é possível conseguir, por meio de advogado especialista, liminar para o tratamento.

Aprovado pela Anvisa no ano de 2015, o Inlyta® (Axitinibe) é indicado para o tratamento de carcinoma ou câncer de células renais avançado de células claras.  Seu uso evita o crescimento de vasos sanguíneos e do tumor para que o câncer não se espalhe para outras partes do corpo.

Desse modo, a recomendação do uso de Inlyta® (Axitinibe), conforme a bula, geralmente se dá em estágio avançado do câncer renal, após o insucesso do tratamento prévio com sunitinibe ou citocina. Assim sendo, o medicamento representa uma nova chance de cura ou controle da doença ao paciente.

Por meio do registro do Inlyta® (Axitinibe), a Anvisa buscou ampliar a disponibilidade de recursos terapêuticos no mercado. Dessa forma, seria possível que pacientes diagnosticados com câncer nos rins tivessem cada vez mais opções para combater a doença.

Contudo, na prática, a realidade pode ser diferente visto que, por ser um medicamento de alto custo, cujo preço chega a quase três dezenas de milhares, a aquisição fica inviável para muitos. Nesse caso, os beneficiários acabam recorrendo ao plano de saúde, porém podem ser surpreendidos com a negativa de cobertura.

Por que o plano de saúde nega a cobertura de Inlyta® (Axitinibe)?

O Inlyta® (Axitinibe) é um medicamento de alto custo, podendo ser encontrado no mercado pelo preço de até R$28 mil por caixa (60 comprimidos). A maioria dos beneficiários não pode arcar com o preço do tratamento, que é de uso contínuo.

Assim, os segurados buscam a cobertura do tratamento pelo plano de saúde, contudo em muitos casos pode ser que o plano de saúde apresente a negativa de fornecimento da medicação. Geralmente, a recusa de cobertura do Axitinibe ocorre sob a alegação de que o tratamento não consta o rol da ANS.

Todavia, essa alegação é caracterizada como abuso por parte das operadoras, visto que o rol da ANS prevê apenas uma cobertura mínima, não taxativa. Desse modo, o plano de saúde, conforme já decidido pelos Tribunais, não pode negar o tratamento com base nessa justificativa.

Havendo recomendação médica para tratamento com Inlyta® (Axitinibe), os Tribunais têm entendido abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Esse entendimento pode ser observado na Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

O que fazer diante da recusa de fornecimento do Inlyta® (Axitinibe) pelo plano de saúde?

Diante da negativa de cobertura de Inlyta® (Axitinibe) sob a justificativa de que, por não constar no rol da ANS, o medicamento não tem fornecimento obrigatório, o beneficiário deve buscar a defesa dos seus direitos do consumidor.

Para isso, o paciente pode entrar com ação judicial a fim de reverter a decisão da operadora do plano de saúde. Visto que o câncer renal é um quadro que deve ser tratado com urgência, é possível realizar o pedido de decisão liminar para acelerar o processo.

A medicina evolui muito rapidamente e, na maioria das vezes, a atualização do rol de procedimentos obrigatórios não acompanha as pesquisas médicas e farmacêuticas. Assim sendo, é entendido que o rol ocupa um papel exemplificativo e não taxativo.

Nesse sentido, são incontáveis os casos em que os Tribunais decidem favoravelmente ao segurado, que consegue autorização para receber o tratamento, devendo este ser custeado pelo plano de saúde.

Para entrar na Justiça, é recomendável buscar orientação com Advogado Especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Desse modo, é possível analisar as peculiaridades da situação e aumentar as chances de êxito.

Além disso, é importante que o paciente colete alguns documentos que agilizam o processo judicial e ajudam o trabalho do advogado especializado. Entre eles estão o RG e CPF, a negativa de cobertura, a prescrição médica e comprovantes de pagamento das últimas mensalidades do plano.

Jurisprudência em caso de negativa de cobertura de Inlyta® (Axitinibe) pelo plano de saúde

[…] Autor portador de neoplasia de células claras de rim com metástase, que pleiteia a cobertura de tratamento com aplicação da medicação AXINITIB (Inlyta). Cobertura negada pela ré. […] Medicamento corresponde ao próprio tratamento oncológico, de cobertura prevista no contrato. Rol da ANS que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico. […] R. decisão mantida. Recurso improvido. (Processo n. 2224257-13.2019.8.26.0000 do TJSP)

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