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Saiba quais são os seus direitos e quais são as obrigações do seu plano de saúde quando realizada a cirurgia e incorrer em despesas por médico não credenciado.
Plano de Saúde e médico não credenciado
É frequente que ao utilizar o plano de saúde ocorram situações de necessidade de se utilizar um médico não credenciado pelo plano.
Apenas para esclarecimento, médico não credenciado é aquele que não faz parte da rede de cobertura do seu plano e assim caso o segurado resolver utilizá-lo deverá estar ciente de que poderá ter que arcar com os custos do seu próprio bolso, exceto nas situações que abordaremos neste post.
Antes de falarmos destas situações, primeiro devemos entender quais são as obrigações do plano de saúde e como utilizar a rede de cobertura do mesmo.
O que é rede credenciada?
Os planos de saúde possuem uma rede de hospitais, laboratórios e médicos, que são credenciados ao plano de saúde.
Os beneficiários tem direito a utilizar a rede credenciada sem qualquer custo adicional, exceto em casos de exclusão expressa de cobertura.
Além da rede credenciada, alguns planos de saúde oferece a possibilidade de reembolso de procedimentos, especialmente consultas médicas e cirurgias, a chamada “livre escolha”.
Posso ser reembolsado das despesas dos honorários cobrados pelo médico não credenciado?
Caso opte por um médico não credenciado existe a possibilidade de cobrar do seu plano de saúde que reembolse o valor pago ao profissional, mas fique atento pois isso não é possível em todos os casos e frequentemente ocorre o reembolso nos limites do contrato.
Atente-se ao que diz o contrato de seu plano de saúde quanto à cobertura e reembolso de despesas médicas
A primeira possibilidade de reembolso ocorre quando há previsão contratual, ou seja, o contrato firmado com o plano oferece a possibilidade de o paciente escolher se tratar com um médico não credenciado (livre escolha), ele então pagará os honorários por conta própria e depois encaminhará o seu recibo ou nota fiscal junto com o relatório médico ao plano cobrando o ressarcimento.
Nestes casos, os planos de saúde contam com uma tabela de reembolso que define o valor máximo a ser reembolsado para cada espécie de serviço, se o seu custo ultrapassar o valor da tabela será apenas parcialmente ressarcido, se estiver abaixo do definido pela tabela receberá o valor integral pago, ressaltando que não existe a possibilidade e um pagamento maior do que a despesa incorrida, ainda que a tabela de reembolso preveja um valor superior ao gasto pelo beneficiário.
Por essa razão, antes de realizar qualquer procedimento fora da rede de cobertura, entre em contato com seu plano de saúde para obter uma prévia de reembolso, a fim de evitar surpresas desagradáveis. Aqui cabe pontuar que o plano de saúde deve informar claramente a forma como o reembolso é calculado e, em caso de dúvidas, cabe ao beneficiário pedir uma reanálise ou até mesmo discutir judicialmente o valor do reembolso, em casos em que a informação não esteja prevista no contrato de forma clara e compreensível. Há situações em que é possível inclusive o reembolso integral conforme adiante abordaremos.
E se não houver médico apto na rede credenciada, consigo o reembolso ou a cobertura?
A segunda possibilidade é quando não há médico apto na rede credenciada, isso porque não se trata de uma decisão tomada pelo paciente, mas de uma falha na prestação de serviço. Neste caso o beneficiário deverá buscar os seus direitos junto à operadora de saúde, pois é obrigação desta oferecer profissionais aptos a atender os beneficiários para nos diagnósticos que estejam cobertas contratualmente.
A cobertura integral nestes casos valeria não só para consultas médicas ou terapêuticas, como também para cirurgias.
O plano não liberou a cirurgia ou o reembolso com o médico não credenciado, como devo agir?
Uma vez negado o tratamento pelo plano de saúde fora da rede credenciada ou o reembolso em desacordo com o contrato das despesas realizadas, deverá ser avaliada junto a um advogado especialista em planos de saúde a viabilidade do ajuizamento de um processo contra o plano de saúde com pedido de liminar.
Decisões dos Tribunais – Jurisprudência
O Tribunal de Justiça de São Paulo com sua jurisprudência entendeu que a escolha do profissional médico é um direito do paciente, bem como a utilização de hospital fora da rede credenciada, dessa forma o plano de saúde não pode interferir nessa decisão.
Jurisprudência de despesa médico-hospitalar realizada fora da rede credenciada
Apenas para ilustrar, em caso que fora feita cirurgia oncológica e plástica reparadora fora da rede credenciada, o plano de saúde foi obrigado a arcar com a despesa inclusive condenado em indenização por danos morais:
“Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedidos de indenização por danos materiais e morais. Sentença de improcedência. Reembolso de cirurgias oncológica e plástica reparadora realizadas com atendimento médico-hospitalar fora da rede credenciada. Liberalidade do autor. Restituição integral que se mostra indevida, sendo de rigor o reembolso nas condições estabelecidas no contrato e até o limite que seria pago aos profissionais da rede credenciada. Fornecimento de dieta enteral. Abusividade de cláusula contratual que limita o tratamento aos procedimentos previstos no rol da ANS, sabidamente não taxativo. Inteligência da Súmula n.º 102 deste Egrégio Tribunal. Impossibilidade, ademais, de exclusão da cobertura ante a indicação de médico especialista. Prescrição de tratamento que cabe somente ao médico, a despeito de não representar o mais conveniente à seguradora. Violação da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Dano moral in re ipsa. Indenização, observadas suas funções, fixada em R$ 5.000,00, suficiente à vista das peculiaridades do caso concreto. Sentença reformada. Recurso parcialmente provido. ” (TJSP; Apelação Cível 1010665-10.2018.8.26.0590; Data do Julgamento: 18/06/2020)
Jurisprudência de cirurgia realizada fora da rede credenciada
Em outro caso recente de urgência e emergência, por não haver tratamento ou especialidade médica dentro da rede credenciada, o Tribunal de Justiça obrigou o plano de saúde a arcar com todo o tratamento do segurado no Hospital Sirio Libanes:
“ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA EM PARTE PARA DETERMINAR À REQUERIDA QUE OFEREÇA COBERTURA ÀS DESPESAS QUE A AUTORA INCORRER, NOS LIMITES DA TABELA DO CONTRATO VIGENTE, INCLUINDO TODAS AS DESPESAS HOSPITALARES, HONORÁRIOS MÉDICOS DE EQUIPE ESPECIALIZADA, HONORÁRIOS DE ANESTESISTAS, INTERNAÇÃO E EVENTUAIS INTERCORRÊNCIAS ÀS DESPESAS MÉDICAS E PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS NECESSÁRIOS, E AUTORIZE A MANUTENÇÃO DA REQUERENTE NO HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS, NOSOCÔMIO NÃO CREDENCIADO, A PARTIR DO DIA 18 DE JUNHO DE 2019, GARANTINDO A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO QUE LHE FORA PRESCRITO, NOS TERMOS DO RELATÓRIO MÉDICO, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 5.000,00, LIMITADA A R$ 500.000,00, PARA A HIPÓTESE DE DESCUMPRIMENTO – ATENDIMENTO PRESTADO EM NOSOCÔMIO QUE NÃO INTEGRA A REDE CREDENCIADA DA RECORRIDA – ANTIGO MÉDICO DA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE FOI ENFÁTICO ACERCA DA INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS E NOSOCÔMIOS CREDENCIADOS APTOS A ATENDER A AGRAVANTE, ACOMETIDA DE GRAVÍSSIMA ENFERMIDADE – ESPECIALISTAS QUE CONSTATARAM SEU IMINENTE RISCO DE MORTE, ENCAMINHANDO-A, COM URGÊNCIA, PARA INTERNAÇÃO PERANTE O HOSPITAL PAULISTANO – CUSTO INTEGRAL DO TRATAMENTO POR CONTA DA OPERADORA, NÃO SE LIMITANDO À TABELA DO CONTRATO VIGENTE – PRECEDENTES – AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO, CONFIRMADA A LIMINAR E A MULTA DIÁRIA DE R$ 5.000,00, LIMITADA A R$ 500.000,00, PARA A HIPÓTESE DE DESCUMPRIMENTO” (TJSP; Agravo de Instrumento 2154503-81.2019.8.26.0000; Data do Julgamento: 11/06/2020; Data de Registro: 11/06/2020)
O entendimento do Supremo Tribunal Federal também segue neste sentido, isso ficou claro quando julgou a constitucionalidade da lei Nº 9.656 de 1998, que trata do reembolso nos casos de tratamento fora da rede credenciada.
O entendimento do STF é claro no sentido de que, em casos de urgência em que a saúde do paciente esteja em risco o plano deve ressarcir os procedimentos realizados, dentro do limite do contrato.
Tive situação de negativa de cobertura. O que fazer?
Caso haja algum conflito com seu plano de saúde e não haja forma de resolvê-lo sem a presença de um advogado, saiba que a relação de plano de saúde não é regulada apenas pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), também configura uma relação de consumo e por isso é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Além da possibilidade de reclamação na ANS e no Procon, a questão pode ser solucionada através de um processo com pedido liminar contra o plano de saúde.
Aliás em muitos casos o paciente que tiver seus direitos violados pelo seu plano de saúde poderá ter o direito a receber uma indenização adequada por danos morais, pois está previsto no Código de Defesa do Consumidor:
Art. 6º: São direitos básicos do consumidor:
VI – A efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos;
Dessa maneira, caso haja problemas com seu plano de saúde necessitando de assistência à saúde, como por exemplo caso eles se neguem a ressarcir uma cirurgia ou uma consulta médica que estariam obrigados a cobrir, é recomendável entrar em contato com um advogado especializado em Planos de Saúde, explique sua situação e ele irá aconselhá-lo sobre como proceder e se de fato cabe uma ação contra seu plano de saúde.
O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direitos do Consumidor à Saúde, e pode ser contatado por meio de nosso formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
