Problemas com planos de saúde lideram o ranking de queixas do consumidor

De acordo com pesquisa relativa ao ano de 2021, do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), as queixas do consumidor sobre os planos de saúde voltaram a crescer e passaram a liderar o ranking de reclamações e atendimentos no ano passado.

Os números mostram que do total de queixas do consumidor, 29,4% são referentes a problemas com o plano de saúde. Em seguida, vêm os serviços financeiros (21,5%), demais serviços (11,9%), problemas com produtos (8,7%) e telecomunicações (8%).

Dos problemas com as operadoras de saúde, 27,4% das queixas do consumidor tratavam do reajuste abusivo de mensalidades, especialmente as de planos coletivos, que não são reguladas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Em segundo lugar, veio a negativa de cobertura do tratamento, que apareceu em 16,2% das reclamações.

Confira mais detalhes na sequência e entenda como resolver os problemas com planos de saúde.

Principais queixas do consumidor sobre o plano de saúde

Além das situações citadas acima, existem outros cenários recorrentes que também motivam as queixas do consumidor. Conheça os principais casos em que pode haver abusividade e entenda como eles funcionam:

Reajuste abusivo da mensalidade

Existem três momentos em que o plano de saúde pode sofrer um reajuste de mensalidade:

1. a cada 12 meses, no aniversário do contrato (reajuste anual);
2. quando o consumidor faz aniversário (reajuste por faixa etária);
3. para corrigir os custos de operação, com base na frequência de uso dos serviços (reajuste por sinistralidade).

No caso do reajuste anual, a ANS determina o índice máximo de aumento para planos de saúde familiares e individuais. No entanto, no caso de planos coletivos, a própria operadora é responsável por definir esse percentual.

Diante dessa falta de regulamentação, a operadora fica livre para aumentar a mensalidade e, muitas vezes, o reajuste aplicado é abusivo. Por isso, o consumidor deve estar atento.

Já no caso do reajuste por faixa etária, existem alguns requisitos para o reajuste da mensalidade:

• o percentual de ajuste da décima faixa etária não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa;
• a variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa;
• a operadora de plano de saúde não pode realizar reajustes de valor aos 60 e aos 70 anos de idade.

Quando essas normas não são respeitadas, o reajuste do plano de saúde pode ser abusivo.

Por fim, no caso do reajuste por sinistralidade o problema é que não há fiscalização da ANS sobre os aumentos. Por isso, existem casos de abusividade, em que o valor definido não é proporcional à frequência de uso.

Negativa de cobertura do tratamento

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), a operadora deve custear o tratamento das doenças elencadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Para conseguir a cobertura do tratamento, basta que o paciente cumpra os seguintes requisitos:

• apresente o relatório médico que demonstre sua enfermidade;
• tenha uma prescrição médica para realizar o tratamento (que pode ser fornecida por um profissional de saúde que faz parte da rede credenciada ou por um médico particular);
• tenha cumprido as carências necessárias para realizar o tratamento.

Além disso, para que haja a obrigação de cobertura pelo plano de saúde, o medicamento deve possuir registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

No caso de medicamentos importados sem registro na Anvisa, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é de que não há obrigação de custear o tratamento. Porém, em alguns casos, é possível conseguir a cobertura em caráter excepcional.

Para isso, os requisitos são:

• existência de pedido de registro do medicamento no Brasil (salvo no caso de medicamentos órfãos para doenças raras e ultra raras);
• existência de registro do medicamento em renomadas agências de regulação no exterior (órgãos americanos com o FDA – Federal Drug Administration e Agência de Medicamentos Europeia representam bons parâmetros);
• inexistência de substituto terapêutico com registro no Brasil, que deve ser atestado pela equipe médica que acompanha o paciente.

No entanto, é importante ressaltar que, mesmo tendo direito à cobertura do tratamento, o paciente pode ser alvo de uma negativa.

Se a recusa for justificada e fundamentada, o plano de saúde não será obrigado a custear o tratamento. Porém, também existem casos em que a alegação da operadora é abusiva.

Portanto, o paciente deve estar atento aos seus direitos.

Exigência abusiva de carências

Ao contratar o plano de saúde, o consumidor precisa esperar por um determinado período para utilizar os serviços contratados. Esse é o chamado prazo de carência.

Cada tipo de plano de saúde possui regras específicas sobre carências. No entanto, desde a criação da Lei dos Planos de Saúde, existem prazos máximos. São eles:

• 24 horas para atendimentos de urgência e emergência;
• 300 dias para partos a termo, excluídos os partos prematuros;
• 24 meses para doenças e lesões preexistentes (DLP);
• 180 dias para demais procedimentos.

Assim sendo, para planos de saúde novos (contratados após o surgimento da Lei dos Plano de Saúde) e para planos adaptados à lei, os prazos de carência exigidos podem ser menores do que os limites previstos, mas nunca maiores.

Caso contrário, a exigência de carências pode configurar prática abusiva.

Isso é muito comum em casos de urgência e emergência, quando o consumidor precisa ser internado, por exemplo. Isso porque, em situações comuns, o prazo de carência para internação é de 180 dias.

Nesses casos, as operadoras costumam alegar que a carência de 180 dias deve ser aplicada por se tratar de uma internação. No entanto, visto que é uma situação de emergência, o prazo a ser aplicado é o de 24 horas.

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Demora no atendimento

A autorização de procedimentos deve ocorrer dentro dos prazos previstos pela ANS, que são os seguintes:

• imediato para casos de urgência e emergência;
• 3 dias para serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial;
• 7 dias para consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) e para consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista;
• 10 dias para consulta/sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, para atendimento em regime de hospital-dia e para demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial;
• 14 dias para consulta nas demais especialidades;
• 21 dias para procedimentos de alta complexidade e atendimento em regime de internação eletiva.

A violação desses prazos, além de poder configurar prática abusiva, coloca a saúde e até mesmo a vida do segurado em risco. Por isso, nessa situação, o paciente deve exigir seus direitos.

Falta de tratamento na rede credenciada

A falta de profissionais ou estrutura para atender o paciente na rede credenciada configura falha na prestação de serviços. Por isso, nessa situação, o paciente pode procurar atendimento particular e exigir o custeio pelo plano de saúde.

O problema é que, muitas vezes, os beneficiários têm o seu direito ao reembolso negado pelo plano de saúde e, como resultado, eles ficam com as despesas médicas e saem em prejuízo financeiro.

No entanto, o paciente não deve ficar sem tratamento por causa da falta de preparo da operadora de saúde. Nesse sentido, a negativa de custeio das despesas médicas pode configurar prática abusiva.

Descredenciamento de hospitais e profissionais

A redução da cobertura do plano de saúde pode ser uma das queixas do consumidor quando sua operadora vende a carteira de contratos para outra empresa.

Isso aconteceu no início desse ano, com a venda da carteira da Amil para a A.P.S. em janeiro. Além disso, outro caso que gerou muitas reclamações foi o da venda da carteira da Golden Cross para a Unimed, em 2013.

Em ambos os casos, as redes credenciadas dos planos de saúde sofreram mudanças significativas. Como resultado, muitos pacientes ficaram sem tratamento, pois não tinham mais hospitais próximos.

Ademais, muitos pacientes que já estavam sendo tratados tiveram a terapia interrompida, seja pelo descredenciamento do profissional que os acompanhava ou pelo descredenciamento do hospital que eles frequentavam.

Por isso, quando houver mudança na rede credenciada original, a operadora deve incluir um substituto que forneça a mesma qualidade de serviço e atenda na mesma região em que o profissional descredenciado atuava.

Se não existir um substituto, a operadora de saúde deve custear as despesas médicas particulares do paciente, que pode buscar atendimento fora da rede credenciada e pedir o reembolso depois.

Caso contrário, a situação configura prática abusiva.

O que fazer diante dessas situações de problemas com planos de saúde?

Como funciona a ação judicial contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• comprovantes da abusividade sofrida;
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

Um processo judicial contra o plano de saúde leva, em média, de seis a 24 meses para ser julgado. No entanto, muitos pacientes precisam iniciar o tratamento de imediato e, por isso, não podem aguardar tanto tempo pela autorização.

Esse é o caso de pacientes com doenças graves, que tiveram o tratamento negado pelo plano de saúde, por exemplo. Nesse sentido, caso precise recorrer à Justiça para conseguir o tratamento, o segurado pode agilizar o processo.

Para isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar, que é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias.

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