Prática indevida: negativa de cobertura para medicamentos de alto custo Tagrisso®

31 de outubro de 2018

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Negativa de cobertura para medicamentos de alto custo, por exemplo, o medicamento Tagrisso®,  para quimioterapia específica para câncer de pulmão, é considerada prática abusiva caso o paciente tenha indicação médica para o uso do mesmo. Cabe pleitear na Justiça, por meio de advogado especializado em Direito à Saúde, os direitos do paciente.

O medicamento Tagrisso® vem sendo indicado aos pacientes com determinados tipos de câncer de pulmão, com a expectativa de maior eficácia no tratamento da doença, quando comparado a medicamentos que eram até então prescritos. O valor de mercado do Tagrisso® é altíssimo, variando entre R$ 30 mil e R$ 40 mil, sendo que, para que traga os resultados esperados, o tratamento deve ser feito a longo prazo.

No entanto, os pacientes, cujo tratamento é realizado por meio do medicamento Tagrisso®, estão sendo surpreendidos pela negativa de cobertura do plano de saúde para medicamentos de alto custo, sob alegação de que o medicamento não consta do rol da ANS. Tal prática é considerada abusiva e é possível entrar com ação na Justiça, sob orientação de advogado especializado, para conseguir uma liminar que garanta com que o plano arque com as despesas relativas ao Tagrisso®.

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Por que o plano apresenta uma negativa de cobertura?

As operadoras de planos de saúde utilizam-se do argumento de que o medicamento Tagrisso® não consta no Rol de tratamentos previstos pela ANS.

Como a medicina e as pesquisas médicas avançam constantemente, nem sempre a lista de medicamentos da ANS é atualizada e os planos lançam mão deste argumento ardilosamente, para sustentar a negativa de cobertura para medicamentos de alto custo, como o exemplo do medicamento Tagrisso®, específico para o tratamento de câncer de pulmão.

O que diz a Jurisprudência?

Os tribunais vêm se manifestando, praticamente de forma unânime, favoravelmente às demandas judiciais dos pacientes a quem o Tagrisso® é indicado por prescrição médica. Tal entendimento é embasado na Súmula 95 do STJ:

Súmula 95 STJ: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Conforme ementa abaixo, observa-se um caso em que a Justiça concedeu liminar para o uso do Tagrisso®:

APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c indenização por danos morais. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Autora portadora de adenocarcinoma lepídico pulmonar com disseminação pulmonar. Negativa de tratamento com o medicamento denominado Gefitinibe. Alegação de exclusão contratual. Recusa abusiva. Negar o fornecimento das sessões seria negar o próprio tratamento da doença, bem como, vigência ao contrato estabelecido entre as partes. Danos morais configurados e valor mantido. Recurso a que se nega provimento.

(TJSP; Apelação 1000945-27.2018.8.26.0361; Relator (a): Carlos Goldman; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mogi das Cruzes – 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 09/08/2018; Data de Registro: 09/08/2018)

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Como entrar com uma ação em caso de negativa de cobertura para medicamentos de alto custo?

A negativa de cobertura para medicamentos de alto custo é prática abusiva e pode ser revertida em ação judicial contra o plano de saúde, a fim de assegurar o tratamento mais adequado aos pacientes oncológicos. De posse da negativa do plano de saúde e da prescrição médica recomendando o tratamento com o Tagrisso®, é recomendável procurar orientação com um advogado da área de Direito à Saúde para obter uma liminar que autorize o início do tratamento com a devida urgência.

Não se pode aceitar que o plano de saúde coloque obstáculos ao tratamento – como uma negativa de cobertura para medicamentos de alto custo -, tornando o sofrimento do paciente já causado pela doença, ainda maior.

A Rosenbaum Advogados, especializada em ações contra planos de saúde, vem oferecer toda a experiência de seus profissionais para orientar seus clientes, sobretudo nesse momento em que a pessoa precisa de todo o apoio para garantir seus direitos. Após relato do seu caso pelo formulário no siteWhatsapp ou pelo telefone (11) 3181-5581, a equipe entrará em contato para mais detalhes.