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Plano de saúde negou cobertura de Ocrevus® (Ocrelizumabe). O que fazer?

Saiba o que fazer diante da negativa de cobertura de Ocrevus® (Ocrelizumabe) pelo convênio.

30 de agosto de 2022 - Atualizado 21/11/2022

Adquirir o Ocrevus® (Ocrelizumabe) é uma realidade distante de muitos pacientes devido ao alto custo e, por isso, é comum ver casos de beneficiários que solicitam o fornecimento da medicação pelo plano de saúde.

No entanto, a negativa de cobertura de Ocrevus® (Ocrelizumabe) é comum e muitos segurados ficam sem o tratamento. 

Por isso, em algumas situações, o Poder Judiciário tem, cada vez com mais frequência, considerado que a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é uma prática ilegal, e diversas decisões têm garantido o fornecimento da medicação.

Saiba como funciona a ação judicial em caso de negativa de cobertura de Ocrevus® (Ocrelizumabe) pelo plano de saúde.

O que é Ocrevus® (Ocrelizumabe) e para que serve o tratamento?

Ocrevus® (Ocrelizumabe) é um medicamento indicado para o tratamento de pacientes com formas recorrentes de esclerose múltipla (EMR) e de pacientes com esclerose múltipla primária progressiva (EMPP).

Quanto o Ocrevus® (Ocrelizumabe) custa?

Uma única caixa de Ocrevus® (Ocrelizumabe) pode ser vendida por mais de R$ 58 mil em algumas farmácias.

O convênio deve cobrir o tratamento?

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), há cobertura dos tratamentos para doenças que constam na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

A esclerose múltipla faz parte dessa lista e, além disso, o Ocrevus® (Ocrelizumabe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de 4 anos.

Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.

Então, por que ocorre a negativa de cobertura?

Visto que o Ocrevus® (Ocrelizumabe) não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é taxativo, sua cobertura geralmente é negada pelas operadoras de saúde.

No entanto, para o Superior Tribunal de Justiça (STJ), o rol da ANS não deve ser considerado limitativo. Por isso, o STJ prevê duas exceções para que o paciente consiga o custeio do tratamento mesmo quando não há previsão no rol.

A primeira situação excepcional é quando não existe um tratamento com a mesma finalidade registrado no rol da ANS que possa substituir aquele que foi prescrito pelo médico do paciente.

A segunda exceção é para os casos em que há um tratamento alternativo no rol, porém, no momento em que o paciente precisa, ele está esgotado.

Segundo o STJ, nessas situações, o plano de saúde deve cobrir o tratamento desde que sejam cumpridos os seguintes requisitos:

  • a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
  • deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
  • deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Se ainda assim o direito ao tratamento for negado pelo plano de saúde, pode ser o caso de o paciente acionar a Justiça para exigir o custeio.

Como funciona a ação judicial contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Ocrevus® (Ocrelizumabe) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

É possível entrar com um pedido de liminar?

Sim. Visto que o tratamento da esclerose múltipla deve ser iniciado com urgência, o paciente não pode esperar o andamento do processo judicial, que pode durar até dois anos.

Por isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar e, assim, garantir a autorização para iniciar o tratamento o quanto antes.

O que diz a Justiça sobre a cobertura do tratamento?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: (…) Autora portadora esclerose múltipla – Requisição médica de tratamento com os medicamentos Ocrelizumabe – Ocrevus e Rituximabe – Mabhtera – Negativa da operadora do plano em fornecê-los por ser experimental e sua utilização é off label (…) Irrelevância se os medicamentos não constam da lista da ANS e se há exclusão contratual – Rol exemplificativo – Abusividade reconhecida, por colocar o consumidor em manifesta desvantagem (…). Apelo não provido.” (TJSP, A.C.: 1057602-59.2019.8.26.0100)

Ementa: Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Irresignação da ré. Autor portador de esclerose múltipla. Prescrição do medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe). Negativa de custeio. Alegação de ausência de previsão no rol da ANS. Medicamento registrado na ANVISA. Recusa indevida. Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC. Incidência da Súmula 102 do TJSP. Rol da ANS que tem caráter exemplificativo. Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido.” (TJSP, A.C.: 1012891-09.2021.8.26.0161)

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Roche diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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