Plano de saúde não pode limitar as sessões de terapias multidisciplinares para autismo

O tratamento com terapias multidisciplinares para autismo é uma medida que costuma gerar bons resultados. Por isso, é comum que pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) recebam indicação médica para esse tipo de tratamento.

Vale destacar algumas terapias bastante indicadas para os portadores de TEA, como: equoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, psicopedagogia e psicologia.

No entanto, infelizmente, muitas vezes, as operadoras de saúde colocam entraves sobre o tratamento para TEA. Nesse caso, o plano de saúde costuma limitar o número de sessões que serão custeadas, interrompendo um tratamento, por exemplo.

Diante disso, os beneficiários de planos de saúde têm recorrido ao poder judiciário frequentemente para contestar essa prática, que tem sido considerada abusiva pelos Tribunais.

Nessa perspectiva, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) decidiu em sua 553ª Reunião da Diretoria Colegiada dar fim às limitações impostas pelos planos de saúde sobre o número de sessões de terapias multidisciplinares para autismo.

O entendimento foi divulgado pela ANS na quinta-feira (08), através de uma transmissão ao vivo no YouTube. A votação foi unânime e a medida entrou em vigor na última segunda-feira (12).

Confira, na íntegra, o vídeo da votação:

O que é Transtorno do Espectro Autista (TEA)?

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um conjunto de condições que resultam no comprometimento da capacidade socialização, comunicação, linguagem e interesse de um indivíduo.

Essas condições passam a se expressar ainda na infância e tendem a persistir durante a adolescência e a vida adulta. Por isso, é importante que a pessoa com TEA tenha acompanhamento médico desde cedo.

O tratamento para TEA é multidisciplinar e associa médicos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e pedagogos para ajudar o paciente a cumprir tarefas simples e desenvolver a sociabilidade.

A importância das terapias multidisciplinares para autismo

O autismo é uma condição que se manifesta em graus diferentes e, por isso, cada pessoa tem necessidades específicas. Ademais, indivíduos com TEA costumam apresentar enfermidades e sintomas concomitantes como, por exemplo:

• ansiedade;
• depressão;
• epilepsia;
• transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH).

Por isso, o nível de funcionamento intelectual de indivíduos com TEA é variável, e o paciente pode manifestar dificuldades diferentes. Enquanto algumas pessoas com autismo são totalmente independentes, outras necessitam de cuidados ao longo da vida.

De acordo com a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), “as intervenções para as pessoas com transtorno do espectro autista precisam ser acompanhadas por ações mais amplas, tornando ambientes físicos, sociais e atitudinais mais acessíveis, inclusivos e de apoio”.

A OPAS também afirma que tratamentos comportamentais podem “reduzir as dificuldades de comunicação e comportamento social, com impacto positivo no bem-estar e qualidade de vida das pessoas com TEA e seus cuidadores”.

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Por que o plano de saúde limita o número de sessões de terapias multidisciplinares para autismo?

As principais justificativas utilizadas pelas operadoras para limitar as sessões de terapias multidisciplinares para autismo são:
– alguns dos procedimentos listados são barrados por exclusão contratual;

– as terapias não são previstas pelo rol da ANS.

Em ambos os casos, a negativa de cobertura configura prática abusiva e é considerada uma violação dos direitos do beneficiário.

O rol de procedimentos da ANS serve para estruturar uma cobertura mínima que não pode faltar para o atendimento do segurado. Ao contrário do que a operadora alega, a lista da ANS não tem caráter limitativo.

Por isso, a alegação de que os procedimentos não previstos no rol não devem ser cobertos é equivocada. Esse entendimento foi inclusive, sumulado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

Quanto à exclusão contratual, é importante esclarecer que o plano de saúde não pode limitar as opções de tratamento do beneficiário. Quando o médico decide qual método será utilizado para tratar o paciente, o convênio médico deve fornecer a terapia indicada.

O que fazer diante da negativa de cobertura do tratamento para TEA?

Visto que a limitação das sessões de terapias multidisciplinares para autismo configura prática abusiva, o paciente pode se socorrer do poder judiciário.

Para acionar a Justiça, é recomendável contar com o respaldo de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Ademais, é necessário apresentar alguns documentos e provas do ocorrido, como:

• a recomendação médica para o tratamento multidisciplinar para TEA;
• a negativa de cobertura por escrito (ou o protocolo de ligação);
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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