Redação
No mundo corporativo atual, o plano de saúde empresarial representa um benefício essencial para milhões de trabalhadores brasileiros.
O plano de saúde empresarial surge como um pilar de bem-estar no ambiente de trabalho, oferecendo acesso a cuidados médicos sem os custos elevados de planos individuais.
E com as atualizações recentes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 2025, é fundamental entender como esses planos funcionam e quais proteções legais você tem como beneficiário.
No entanto, muitos beneficiários desconhecem seus direitos, o que pode levar a situações de vulnerabilidade.
Neste guia, exploramos desde as coberturas obrigatórias até estratégias para lidar com reajustes ou cancelamentos, ajudando você a navegar por esse sistema com confiança.
Como especialistas em direito à saúde, na Rosenbaum Advogados, estamos aqui para esclarecer dúvidas e oferecer suporte jurídico personalizado.
O que você precisa saber sobre o plano de saúde empresarial
Definição e funcionamento do plano de saúde empresarial
Um plano de saúde empresarial é contratado por uma empresa para seus funcionários e dependentes, diferentemente dos planos individuais que são adquiridos diretamente pelo consumidor.
Seu funcionamento baseia-se na Lei 9.656/1998, regulamentada pela ANS, que estabelece padrões mínimos de qualidade e cobertura.
Em 2025, esses planos beneficiam de deduções fiscais para as empresas, incentivando sua oferta, mas exigem vigilância dos beneficiários quanto a cláusulas contratuais.
Por exemplo, a contribuição do empregado geralmente é parcial, com a empresa arcando com o restante, o que fortalece a retenção de talentos.
Diferenças entre plano individual, familiar e empresarial
Enquanto o plano individual é regulado estritamente pela ANS, com tetos de reajuste anuais – como o de 6,06% aprovado para 2025-2026 –, o plano de saúde empresarial permite negociações mais flexíveis entre empresa e operadora, o que pode resultar em custos menores inicialmente, mas reajustes baseados em sinistralidade.
Planos familiares, por sua vez, são extensões dos individuais, cobrindo cônjuges e filhos, mas sem os benefícios fiscais corporativos. A principal vantagem do empresarial reside na escala: quanto maior o grupo, menores os prêmios por pessoa.
Principais direitos do beneficiário do plano de saúde empresarial
Como beneficiário, você tem proteções fundamentais garantidas por lei. Esses direitos visam equilibrar o poder entre operadoras e usuários, especialmente em contextos empresariais onde o plano é um benefício laboral.
Cobertura mínima obrigatória (rol da ANS): o que o plano deve cobrir?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, atualizado em 2025, define a cobertura mínima obrigatória para todos os planos, incluindo os empresariais.
Novidades incluem medicamentos inovadores para câncer, exames avançados como sequenciamento genético para diagnósticos precisos e maior ênfase em saúde mental, com terapias integradas.
Procedimentos obrigatórios abrangem consultas ilimitadas, internações, cirurgias e tratamentos oncológicos, garantindo que nenhum plano possa excluir esses itens essenciais.
Em casos de descumprimento, o beneficiário pode recorrer à Justiça, onde decisões recentes têm favorecido o direito ao tratamento.
Urgência e emergência: quais os prazos e procedimentos?
Em situações de urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato, sem carências, conforme normas da ANS.
Para planos empresariais, o prazo para autorização de procedimentos é de até 24 horas, com cobertura integral em rede credenciada. Se houver demora, documente tudo para buscar seus direitos, que podem incluir compensações por prejuízos sofridos.
Reajuste do plano de saúde empresarial: entenda seus direitos
Reajustes são um ponto sensível nos planos empresariais, pois não seguem o teto fixo da ANS aplicado aos individuais.
Tipos de reajuste: anual e por faixa etária
Os reajustes anuais baseiam-se na inflação e na sinistralidade do grupo, enquanto os por faixa etária ocorrem em aniversários específicos, como aos 59 anos.
Em 2025, relatórios indicam aumentos médios de 15% em planos de PMEs, superando a inflação. A ANS monitora para evitar abusos, mas cabe ao beneficiário questionar justificativas.
Reajustes abusivos: como identificar e o que fazer
Reajustes abusivos são aqueles que excedem justificativas razoáveis, como aumentos acima de 20% sem base em uso excessivo.
Nesse caso, solicite transparência à operadora e, se necessário, busque análise jurídica. Tribunais têm anulado tais aumentos e até mesmo aplicando índices da ANS, quando o convênio é utilizado apenas por membros da mesma família.
Em alguns casos, é possível até mesmo obter a devolução de valores pagos a mais.
Cancelamento do plano de saúde empresarial: o que acontece com seus direitos?
O cancelamento pode ocorrer por iniciativa da empresa, mas seus direitos persistem.
Cancelamento pelo empregador: o que diz a lei?
A lei permite cancelamento com aviso prévio de 60 dias, mas beneficiários demitidos sem justa causa ou aposentados têm direito à manutenção do plano por até 24 meses, pagando integralmente. Isso protege a continuidade de tratamentos.
Portabilidade: como migrar para outro plano
A portabilidade permite trocar de plano sem cumprir novas carências, desde que o contrato esteja ativo há pelo menos dois anos e sem pendências. Em 2025, a ANS facilitou o processo via Guia de Portabilidade online, aplicável mesmo de empresarial para individual.
Negativa de cobertura: seus direitos e como reagir
Negativas ocorrem quando a operadora recusa procedimentos, mas você pode contestar.
Situações comuns de negativa de cobertura (tratamentos, exames, etc.)
Comuns em tratamentos experimentais ou fora do rol, como certas terapias oncológicas. No entanto, decisões do STF em 2025 permitem cobertura excepcional se comprovada eficácia.
Documentação necessária para reivindicar seus direitos
Reúna contrato, negativa por escrito, relatório médico e comprovantes de pagamento. Esses documentos fortalecem reclamações na ANS ou ações judiciais, onde juízes frequentemente determinam cobertura imediata.
Como a Rosenbaum Advogados pode te ajudar com seu plano de saúde empresarial
Assessoria jurídica especializada em direito à saúde
Na Rosenbaum Advogados, oferecemos orientação personalizada para questões de planos empresariais, analisando contratos e defendendo direitos.
Atuação em casos de negativa de cobertura, reajustes abusivos e outros problemas
Nossa equipe é especializada em ações contra planos de saúde, com vasto conhecimento em direito à saúde e direito do consumidor. Ao longo dos anos, atuamos em diversas disputas judiciais, buscando resoluções ágeis.
Você pode entrar em contato com um advogado especialista em plano de saúde através do nosso formulário.
