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Plano de saúde – 10 direitos do beneficiário que você deve saber

03 de setembro de 2020

Muitos beneficiários são colocados em posições indevidas e desfavoráveis pelas operadoras de saúde sem conhecer seus direitos. No entanto, os segurados não estão desprotegidos e, em situações de abusividade, é possível ajuizar ação contra o plano de saúde. 

Beneficiários dos planos de saúde vivenciam situações indevidas diariamente, sendo privados de seus direitos. A negativa de cobertura de tratamento, o reajuste abusivo do plano de saúde a rescisão imotivada do contrato são exemplos de abusividade.

No entanto, em casos como estes, o segurado é amparado e favorecido pela Lei, podendo buscar a Justiça se necessário. Havendo a violação do Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, é possível ajuizar ação contra a operadora de saúde.

Conheça 10 questões de direito fundamentais para utilizar o plano de saúde da melhor forma:

1. FALSO: O cumprimento de carência junto ao plano de saúde para casos de urgência e emergência pode durar dias

Ao contratar um plano de saúde, é necessário aguardar um período para realizar determinados procedimentos. Este intervalo de tempo é chamado carência e o beneficiário deve pagar as mensalidades normalmente, mesmo sem poder utilizar o plano.

O período de carência é diferente para cada tipo de cobertura, podendo durar até 2 anos em alguns casos. No entanto, nos contextos de emergência e urgência, não se pode exigir do beneficiário um prazo de carência superior a 24hs.

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, existem as seguintes situações:

  • Casos de emergência: são aqueles em que há risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.
    – Casos de urgência: são aqueles resultantes de acidentes ou de complicações na gravidez.

A recusa de tratamento em casos de urgência e emergência sob a alegação de que o beneficiário está cumprindo carência é abusiva após 24hs da celebração do contrato e deve ser contestada pelo beneficiário.

2. FALSO: Medicamentos fora do rol da ANS não têm cobertura obrigatória pelo plano de saúde

Ao receber a recomendação médica para realizar determinados tratamentos, é possível que o paciente receba a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Infelizmente, essa prática é muito comum, especialmente nos casos em que a terapia envolve medicamentos de alto custo.

Uma das justificativas mais comuns para a recusa de fornecimento é que o medicamento não consta no rol da ANS. Contudo, essa alegação é abusiva e pode ser contestada pelo paciente, inclusive, judicialmente.

O rol de procedimentos da ANS prevê procedimentos mínimos e essenciais, servindo apenas para basear a cobertura do plano de saúde, e não para limitá-la. Havendo prescrição médica, o beneficiário tem direito ao custeio do medicamento pelo plano de saúde.

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Havendo prescrição médica, o paciente tem direito à cobertura do medicamento.

Esse entendimento pode ser observado, inclusive, no posicionamento dos Tribunais:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

3. VERDADEIRO: Plano de saúde empresarial de família não pode ser cancelado

Segundo as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar, planos empresariais podem ser cancelados a qualquer momento, inclusive pela operadora. Para a rescisão do contrato, as únicas exigências feitas pela regulamentação são:

  •  Que o contrato tenha pelo menos 1 ano de vigência;
  •  Notificação do rompimento à outra parte com pelo menos 60 dias de antecedência, sob pena de multa de R$ 80 mil.

No entanto, de acordo com a jurisprudência do STJ, planos empresariais contratados por micro e pequenos empresários, que cubram somente eles e seus familiares, devem ser tratados como planos familiares.

Assim sendo, o contrato não pode sofrer a rescisão unilateral imotivada, pois uma família não tem o mesmo poder de negociação que uma empresa.

4. VERDADEIRO: Plano de saúde pode ser mantido após demissão sem justa causa

De acordo com as regras da ANS, funcionários demitidos sem justa causa têm direito de permanecer no plano de saúde da empresa. No entanto, o período de permanência é limitado, devendo obedecer às seguintes regras:

  • A manutenção do contrato terá duração equivalente a um terço do tempo de contribuição do funcionário com o plano;
  • O beneficiário tem direito à permanência mínima de 6 meses e máxima de 2 anos;
  • Caso o segurado arranje um novo emprego que tenha o benefício de plano de saúde, acaba o direito de permanência no plano anterior.

5. VERDADEIRO: Plano de saúde pode ser mantido de forma vitalícia para aposentados

A manutenção do plano de saúde é vitalícia para aposentados que tiverem contribuído regularmente com o benefício por mais de 10 anos. Assim sendo, devem ser mantidas as mesmas condições de contratação.

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Aposentados que tiverem contribuído com o plano de saúde por 10 anos podem manter o contrato de forma vitalícia.

Já nos casos em que a colaboração é inferior a 10 anos, a cobertura é equivalente ao tempo de contribuição do aposentado. Em ambos os casos, para utilizar o plano de saúde, o segurado deverá arcar com o valor integral das mensalidades.

6. VERDADEIRO: Mentir para a operadora do plano de saúde é crime

Mentir para o plano de saúde pode caracterizar fraude e, consequentemente, gerar o direito de cancelamento do plano pela operadora de saúde. Isso porque os contratos celebrados são baseados no risco e na boa fé das partes.

O artigo 171 do Código Penal Brasileiro prevê que, ao adulterar ou omitir informações, o beneficiário está cometendo um crime de estelionato. Além de arriscar o cancelamento do contrato, o crime pode levar à reclusão, sendo a pena variável entre 1 e 5 anos.

7. FALSO: Deficientes ou idosos podem ser impedidos de contratar um plano de saúde

A operadora de saúde não pode dificultar ou impedir a contratação de serviços em razão da idade, condição de saúde ou deficiência do consumidor. Os pontos de comercialização de planos de saúde devem estar aptos ao atendimento de todos, e a contratação não deve ser restrita.

O descumprimento dessas regras fere o Estatuto do Idoso, o Código de Defesa do Consumidor, a Lei dos Planos de Saúde e o regulamento da ANS, cabendo punição à operadora por meio de multas.

8. VERDADEIRO: O plano de saúde pode impor carências de até dois anos para doenças preexistentes

Segundo a Lei dos Planos de Saúde, planos individuais ou familiares podem exigir até 24 meses de cumprimento de carências para doenças e lesões preexistentes. As condições preexistentes são aquelas que o segurado já sabia possuir ao contratar o plano.

No entanto, durante esse período, o beneficiário não fica desamparado: ele terá cobertura parcial temporária. Em outras palavras, é possível tratar essas doenças, desde que sejam respeitadas as demais carências.

Enquanto estiver cumprindo a carência para doenças e lesões preexistentes, o beneficiário não poderá realizar procedimentos de alta complexidade, que envolvam leitos de alta tecnologia e cirurgias decorrentes da condição.

Caso seja necessário realizar algum desses procedimentos, é possível pagar um agravo (valor adicional) à operadora para fazer o tratamento.

9. FALSO: Após o falecimento do titular, os dependentes perdem o direito ao plano de saúde 

Após a morte do titular do plano de saúde, é possível que os dependentes continuem com a cobertura vigente sem arcar com as mensalidades. Este benefício é chamado de remissão, e costuma durar entre 1 e 5 anos.

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Havendo cláusula de remissão, os dependentes podem permanecer no plano por um período sem pagar mensalidades.

A remissão do plano de saúde é prevista no contrato, no entanto, nem todos os planos dão direito ao benefício. Para saber se a remissão é possível, o beneficiário deve analisar as cláusulas do contrato firmado com a operadora de saúde.

Dado o fim deste período, existe ainda a possibilidade de que algum dos dependentes assuma o pagamento das mensalidades. Nesse caso, o plano deve ser mantido com as mesmas condições.

10. VERDADEIRO: É possível questionar junto ao plano de saúde os aumentos praticados a partir do aniversário de 60 anos

De acordo com a Resolução Normativa nº 63 da ANS, o valor fixado para a última faixa etária do plano de saúde (59 anos ou mais) pode custar, no máximo, 6 vezes o valor da primeira faixa etária (0 a 18).

Contudo, essa regra só se aplica aos planos celebrados após o início da vigência do Estatuto do Idoso (1 de janeiro de 2004). Por esse motivo, segurados que tenham contratado seus planos antes desta data estão sujeitos ao reajuste no aniversário de 60 e 70 anos.

No entanto, a ANS prevê que consumidores que participem do contrato há mais de 10 anos não podem sofrer o aumento da mensalidade no aniversário de 60 anos.

Nos casos apresentados acima e em qualquer outra situação de abusividade, o beneficiário pode buscar a Justiça para fazer valer seus direitos. Para isso, é recomendável contar com a assistência de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.

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