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O que é considerado medicamento de alto custo?

02 de março de 2021

Saiba o que é medicamento de alto custo e entenda quando a negativa de cobertura é abusiva.

O preço do tratamento, seja exames, cirurgias ou medicamentos, de algumas enfermidades costuma ser elevado e fogem da realidade financeira do segurado, que não tem condições de arcar com os custos.

Por isso, a cobertura de medicações de alto custo pelo plano de saúde é uma questão que preocupa muitos beneficiários, que temem pela negativa de custeio.

Entenda o que é um medicamento de alto custo, descubra se há fornecimento pelo plano de saúde e saiba o que fazer diante da negativa de cobertura.

O que é considerado medicamento de alto custo?

Não existem critérios que conceituam o que é ou não um medicamento de alto custo.

Por isso, costuma-se afirmar que medicamentos são considerados de alto custo quando seus preços atingem algumas centenas de reais ou até mesmo milhares e dezenas de milhares de reais.

O plano de saúde fornece medicação?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece algumas regras para a cobertura de medicações pelo plano de saúde. De acordo com o órgão, devem ser cobertos:

  • medicamentos utilizados durante a internação hospitalar;
  • medicações para quimioterapia oncológica ambulatorial;
  • antineoplásicos orais para uso domiciliar;
  • remédios para o controle de efeitos adversos;
  • medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (respeitadas as Diretrizes de Utilização);
  • medicações relacionadas a procedimentos listados no Rol da ANS.

Além disso, em qualquer uma dessas situações, o medicamento deve ter registro válido na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Por que o plano de saúde nega o custeio de medicamentos de alto custo?

Existem três alegações principais que as operadoras usam para recusar o fornecimento do medicamento de alto custo:

  • falta de previsão no Rol da ANS;
  • uso off-label ou experimental do tratamento;
  • uso domiciliar do tratamento.
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Essas justificativas são utilizadas com frequência pela operadora de saúde.

No entanto, essas justificativas são entendidas como abusivas pelos tribunais e podem ser contestadas pelo beneficiário. Entenda o motivo:

Medicamento de alto custo não consta no Rol da ANS

O Rol de Procedimentos da ANS prevê alguns tratamentos cuja cobertura é obrigatória aos planos de saúde. Essa lista serve para basear os serviços oferecidos pelas operadoras, garantindo uma cobertura mínima aos consumidores.

No entanto, muitas vezes os planos de saúde alegam que não têm obrigação de fornecer tratamentos não previstos no rol. Como resultado, as opções de procedimento são reduzidas, e o beneficiário fica em desvantagem.

Porém, os Tribunais têm entendido que essa alegação é abusiva, havendo inclusive uma Súmula que trata do tema:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

Medicamento de alto custo é off-label ou experimental

Existem situações em que o médico faz uma indicação de tratamento off-label (que não consta na bula) ou então experimental. Porém, ao solicitar a cobertura do procedimento pelo plano de saúde, o beneficiário recebe uma negativa sob o argumento de que não há fornecimento do medicamento nessas condições.

De acordo com o Supremo Tribunal de Justiça, essa prática é abusiva. Isso porque, no entendimento da Justiça, o tratamento off-label ou experimental não configura risco à saúde nem uso incomum.

Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve arcar com as despesas.

Medicamento de alto custo para uso domiciliar

É muito comum que pacientes recebam indicação de tratamento com medicamentos orais, que podem ser utilizados em casa, pois não exigem o acompanhamento médico para administração.

Nessa situação, é possível que o plano de saúde alegue que não há obrigação de fornecer medicamentos utilizados fora do ambiente hospitalar, apresentando inclusive cláusulas contratuais que excluem a cobertura de tratamentos nessas condições.

Porém, essa justificativa também é indevida. A operadora de saúde pode escolher quais doenças serão cobertas, mas não os tipos de tratamento. A escolha da terapia cabe ao médico responsável, e não ao plano de saúde.

O que fazer em caso de recusa de cobertura de tratamento com medicamento de alto custo?

Diante da negativa de cobertura de medicamento de alto custo, o segurado pode consultar um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e se informar sobre a possibilidade de ajuizar uma ação contra o plano de saúde.

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Ao recorrer à Justiça, o paciente pode garantir o direito ao tratamento.

Por meio da ação judicial, é possível contestar a recusa de custeio e então garantir o fornecimento da medicação pela operadora. Para isso, é necessário apresentar alguns documentos, como por exemplo:

  • a recomendação médica do tratamento com medicamento de alto custo;
  • a negativa de cobertura por escrito (ou o protocolo de ligação);
  • um comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Havendo urgência para o uso do medicamento de alto custo, é possível elaborar a ação com um pedido de liminar. A liminar é recurso geralmente concedido pelo juiz dentro de poucos dias, que permite que o segurado comece o tratamento antes do fim do processo.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagens: Rawpixel

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