Redação
Ter um atendimento de urgência negado pelo plano de saúde durante o período de carência é uma das situações mais angustiantes para o consumidor. A dor, o medo e a vulnerabilidade se somam à frustração de receber uma recusa quando mais se precisa de amparo médico.
A boa notícia é que a legislação brasileira protege expressamente o paciente nessas situações. O art. 35-C da Lei 9.656/1998, combinado com a Resolução CONSU nº 13/1998, determina que o plano de saúde deve cobrir atendimentos de urgência e emergência após apenas 24 horas da vigência do contrato — independentemente de qualquer carência contratual.
Neste artigo, explicamos em detalhes quando a negativa de urgência na carência é ilegal, quais são seus direitos garantidos por lei e como você pode reverter essa recusa rapidamente, inclusive por meio de liminar judicial.
O que é o período de carência do plano de saúde?
Carência é o período que o beneficiário precisa aguardar, após a contratação do plano, para poder utilizar determinados procedimentos. Os prazos máximos de carência são definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e estão previstos no art. 12 da Lei 9.656/1998.
Os prazos máximos permitidos são:
- 24 horas para urgência e emergência;
- 180 dias para consultas, exames e internações clínicas; e
- 300 dias para partos a termo.
É fundamental entender que esses são prazos máximos. O contrato pode prever carências menores, mas nunca superiores a esses limites.
Quando a negativa de urgência na carência é ilegal?
A negativa de atendimento de urgência ou emergência durante a carência é ilegal na grande maioria dos casos. Isso porque a lei estabelece uma carência máxima de apenas 24 horas para esse tipo de atendimento.
O art. 35-C da Lei 9.656/1998 é categórico ao determinar que é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, e de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
A Resolução CONSU nº 13/1998 complementa essa proteção ao estabelecer que, após 24 horas de vigência do contrato, o plano deve garantir cobertura de urgência e emergência, incluindo atendimento ambulatorial por até 12 horas e, nos planos com internação, toda a cobertura hospitalar necessária.
Portanto, se você contratou o plano há mais de 24 horas e precisa de atendimento de urgência ou emergência, a operadora não pode negar a cobertura alegando carência.
Diferença entre urgência e emergência para o plano de saúde
A legislação distingue os dois conceitos, embora ambos tenham a mesma proteção legal quanto à carência mínima de 24 horas.
Emergência é o atendimento decorrente de situações que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. Exemplos incluem infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC), hemorragias graves, traumatismos cranianos e parada cardiorrespiratória.
Urgência é o atendimento decorrente de acidentes pessoais ou de complicações gestacionais. Exemplos incluem fraturas, luxações, ferimentos com necessidade de sutura, crises asmáticas severas e complicações como sangramento gestacional.
Em ambos os casos, o plano de saúde é obrigado a prestar cobertura após 24 horas de contrato, conforme expressa determinação legal.
Negativas mais comuns durante a carência e por que são ilegais
Na prática, as operadoras costumam negar cobertura durante a carência utilizando justificativas que, na maioria das vezes, não encontram respaldo legal. Conheça as situações mais frequentes:
A primeira e mais comum é o plano alegar que o quadro não configura urgência ou emergência. Ocorre quando a operadora questiona a classificação dada pelo médico assistente. No entanto, quem define se o caso é urgente ou emergencial é o médico que atende o paciente, e não o plano de saúde.
Esse entendimento é consolidado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
A segunda situação frequente é a cobertura parcial com posterior negativa de internação. O plano cobre as primeiras 12 horas de atendimento e depois nega a continuidade, alegando que ultrapassou o limite previsto para carência. Essa conduta é abusiva quando o paciente ainda necessita de cuidados hospitalares, pois interromper o tratamento coloca a vida em risco.
A terceira é a negativa por carência de internação, quando o plano tenta aplicar a carência de 180 dias para internação em um caso que começou como urgência. A jurisprudência é pacífica: se a internação decorre de quadro de urgência ou emergência, a carência aplicável é de 24 horas, e não de 180 dias.
O que diz a jurisprudência sobre negativa de urgência na carência?
Os tribunais brasileiros têm posição consolidada em favor do consumidor quando o plano de saúde nega atendimento de urgência durante a carência. A Súmula 302 do STJ determina que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limite no tempo a internação hospitalar do segurado.
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) tem reiterado o entendimento de que a negativa de cobertura em casos de urgência e emergência durante a carência configura dano moral in re ipsa, ou seja, o dano é presumido pela própria gravidade da conduta, sem necessidade de prova adicional do sofrimento.
As indenizações por danos morais nesses casos variam entre R$ 5.000 e R$ 30.000, podendo ser superiores quando há agravamento do quadro clínico ou risco concreto de morte em razão da demora no atendimento.
Passo a passo: como reverter a negativa de urgência na carência
Se seu plano de saúde negou atendimento de urgência ou emergência alegando carência, siga estas orientações para reverter a situação:
O primeiro passo é exigir a negativa por escrito. Peça ao plano um documento formal com a justificativa da recusa, o protocolo de atendimento e a identificação do responsável pela decisão. A operadora é obrigada a fornecer essa informação por força da RN 395/2016 da ANS.
O segundo passo é reunir toda a documentação médica. Obtenha relatório do médico assistente descrevendo o quadro clínico, a classificação como urgência ou emergência, e a necessidade do procedimento negado.
O terceiro passo é registrar reclamação na ANS. O registro pode ser feito pelo site da ANS, pelo aplicativo ou pelo telefone 0800 701 9656. A ANS notifica a operadora, que tem prazo de 5 dias úteis para resolver o problema. No entanto, em casos de urgência, essa via pode ser demorada.
O quarto passo, e geralmente o mais eficaz, é buscar tutela judicial de urgência. Por meio de um advogado especializado em direito à saúde, é possível obter uma liminar em até 24 a 48 horas que obrigue o plano a cobrir o atendimento imediatamente, sob pena de multa diária.
Liminar judicial: como funciona e qual o prazo
A liminar (tutela de urgência) é um instrumento processual que permite ao juiz determinar, antes mesmo do julgamento final do processo, que o plano de saúde cumpra imediatamente a obrigação de cobrir o atendimento.
Para obter a liminar, é necessário demonstrar dois requisitos: a probabilidade do direito (que a negativa é ilegal) e o perigo de dano (que a demora pode agravar o quadro de saúde). Em casos de urgência e emergência na carência, ambos os requisitos são, via de regra, facilmente comprovados.
Na prática, os plantões judiciais concedem liminares em 24 a 48 horas, e os tribunais fixam multa diária (astreintes) de R$ 1.000 a R$ 5.000 por dia de descumprimento para garantir que a operadora cumpra a determinação.
Quais indenizações você pode receber
Além da obrigação de cobrir o atendimento, o paciente que teve urgência negada na carência pode pleitear as seguintes indenizações:
Danos morais são reconhecidos pela jurisprudência como devidos pela simples negativa indevida, especialmente em situações de urgência. Os valores variam de R$ 5.000 a R$ 30.000, conforme a gravidade do caso. Quando há agravamento do quadro ou risco de morte pela demora, os valores podem ser significativamente maiores.
Danos materiais compreendem o reembolso de todos os gastos que o paciente foi obrigado a arcar do próprio bolso em razão da negativa, como consultas, exames, internações e medicamentos pagos particularmente.
Danos emergentes incluem despesas com transporte para outro hospital, acompanhante e demais gastos decorrentes diretamente da recusa indevida.
Orientação jurídica
Se você ou alguém de sua família teve atendimento de urgência ou emergência negado pelo plano de saúde durante a carência, saiba que essa conduta é ilegal e pode ser revertida judicialmente em até 48 horas.
O escritório Rosenbaum Advogados é referência em ações contra planos de saúde. Contamos com uma equipe especializada em liminares de urgência, completamente focada na luta pelo direito ao atendimento imediato.
Se você teve atendimento de urgência negado pelo convênio, é recomendável entrar em contato com um especialista.
