Redação
O diagnóstico de uma doença crônica e degenerativa traz consigo uma carga emocional imensa e a necessidade de agir rápido para conter a evolução do quadro clínico. No entanto, muitos pacientes, além de lutarem pela saúde, precisam enfrentar batalhas burocráticas contra as operadoras. Recentemente, uma decisão da Justiça de São Paulo trouxe alívio para portadores de esclerose múltipla que enfrentam dificuldades para acessar tratamentos de alto custo, como uma negativa de cobertura Natalizumab.
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) condenou a operadora Notre Dame Intermédica Saúde S.A. a reembolsar integralmente um paciente que precisou custear, com recursos próprios, o medicamento Natalizumab. A decisão reforça o entendimento de que a negativa baseada em critérios puramente administrativos não pode se sobrepor à prescrição médica fundamentada.
Neste artigo, analisaremos os detalhes deste caso, os fundamentos jurídicos que protegem o consumidor e o que fazer caso você se depare com uma situação semelhante de negativa de cobertura Natalizumab.
Entenda o caso: a busca pelo tratamento adequado
O caso envolveu um consumidor diagnosticado com Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (CID-G35), uma condição autoimune que causou lesões encefálicas e medulares. Após uma internação hospitalar devido a sintomas neurológicos como hipoestesia no tronco, a equipe médica prescreveu o tratamento com infusão do medicamento Natalizumab, considerado essencial para controlar a agressividade da doença.
Contudo, ao solicitar a autorização para o procedimento, o paciente foi surpreendido com a recusa da operadora. A justificativa da empresa baseou-se em dois pontos principais: a alegação de que o uso da medicação seria off label e que o paciente não preenchia os requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) nº 65 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Diante da urgência e do risco de progressão da doença, o paciente não teve outra alternativa senão arcar com os custos do tratamento, desembolsando o valor de R$ 7.800,00 para adquirir o remédio. Sentindo-se lesado, ele buscou o judiciário para garantir o seu direito à saúde e reaver o valor gasto.
Por que a negativa de cobertura Natalizumab foi considerada abusiva?
A decisão proferida pela 15ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo foi clara ao aplicar o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde, conforme estabelece a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). O magistrado destacou que, embora as operadoras possam estabelecer quais doenças estão cobertas pelo contrato, elas não podem limitar o tipo de tratamento terapêutico prescrito pelo médico assistente.
A soberania da prescrição médica
Um dos pontos centrais da sentença é a reafirmação de que cabe ao médico responsável — e não ao plano de saúde — determinar qual o procedimento mais adequado para o paciente. A operadora não possui habilitação técnica nem autoridade para restringir as alternativas de cura ou controle da enfermidade, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.
O tribunal citou súmulas importantes do TJSP que protegem o paciente nessas situações:
- Súmula 96: Havendo indicação médica expressa, não prevalece a negativa de cobertura de procedimento.
- Súmula 102: É abusiva a negativa de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
A questão do “uso off label” e o rol da ANS
O argumento da operadora de que o medicamento seria para uso off label (uso fora das indicações da bula ou diretrizes administrativas) foi rejeitado. A jurisprudência entende que, se o medicamento possui registro na ANVISA, sua utilização para tratar a doença coberta pelo contrato é legítima, desde que fundamentada pelo médico.
Além disso, a discussão sobre o Rol da ANS sofreu mudanças com a Lei 14.454/2022. A nova legislação estabelece que o rol é uma referência básica, mas a cobertura deve ser autorizada se houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas, mesmo que o procedimento não esteja expressamente listado ou não cumpra todas as diretrizes da DUT.
A importância da prova pericial no processo
Neste caso específico, foi realizada uma perícia médica judicial que foi determinante para o desfecho favorável ao consumidor. A perita confirmou que o Natalizumab é uma terapia modificadora da doença estabelecida para esclerose múltipla altamente ativa e que seu uso precoce traz melhores resultados clínicos a longo prazo.
O laudo pericial atestou que:
- O medicamento possui aprovação da ANVISA para o tratamento da doença do autor.
- É um medicamento de alto custo seguro e eficaz, com evidências científicas robustas.
- O paciente preenchia, sim, os critérios técnicos para o fornecimento da medicação, contrariando a alegação da operadora.
Com base nessas provas, o juiz concluiu que a recusa da operadora foi injustificada e abusiva, condenando-a ao reembolso de despesas médicas.
O dever de reembolso integral
A sentença determinou que a Notre Dame Intermédica deve reembolsar o valor integral de R$ 7.800,00 gasto pelo paciente, acrescido de correção monetária (IPCA) desde a data do desembolso e juros legais a partir da citação. Além disso, a empresa foi condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.
Essa condenação tem um caráter pedagógico, servindo para desestimular práticas abusivas por parte das operadoras de saúde que visam apenas o lucro em detrimento do bem-estar dos beneficiários.
O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?
Se você ou um familiar recebeu uma negativa de cobertura para o Natalizumab ou qualquer outro medicamento essencial, saiba que essa não é a palavra final. O Judiciário tem se mostrado sensível e atento aos direitos dos pacientes.
Aqui estão alguns passos recomendados:
- Solicite a negativa por escrito: É direito do consumidor exigir que a operadora formalize a recusa e o motivo da negativa.
- Reúna o relatório médico: Tenha em mãos um laudo detalhado do seu médico, explicando a gravidade da doença, a necessidade do medicamento específico e a ineficácia de tratamentos anteriores.
- Guarde comprovantes de pagamento: Se você precisou pagar pelo medicamento, guarde todas as notas fiscais para solicitar o reembolso pelo plano de saúde posteriormente.
- Procure um advogado especialista: A atuação de um escritório especializado em Direito à Saúde é crucial para analisar a viabilidade de uma ação judicial, seja para obter uma liminar que obrigue o fornecimento imediato da medicação, seja para buscar o ressarcimento de valores pagos.
Conclusão
A saúde não pode esperar e o contrato de seguro deve cumprir sua função social de garantir a sobrevivência e a dignidade do paciente. A decisão aqui analisada reafirma que cláusulas restritivas que impedem o tratamento adequado são nulas e abusivas.
A negativa de cobertura Natalizumab sob alegações genéricas de falta de previsão no rol da ANS ou uso off-label não se sustenta diante de uma prescrição médica robusta e da legislação vigente. Consumidores que se sentirem lesados devem buscar o amparo de um advogado especialista em plano de saúde para fazer valer seus direitos.
Dados da decisão judicial
- Processo nº: 1039467-57.2023.8.26.0100
- Data da decisão: 23 de outubro de 2025
- Jurisdição: 15ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo – SP
