Home / Artigos e Noticias / Negativa de cobertura de tratamento pela SulAmérica gera indenização de R$10 mil a paciente

Negativa de cobertura de tratamento pela SulAmérica gera indenização de R$10 mil a paciente

Direito à Saúde
negativa-cobertura-xolair-sulamerica-10-mil
Avatar

rosenbaum

dezembro 11, 2023

Em uma decisão impactante, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo recentemente julgou este processo, condenando a SulAmérica Companhia de Seguro Saúde ao pagamento de R$10 mil em indenização.

Este caso, ocorrido em São Paulo, reflete uma importante questão sobre a negativa de cobertura de tratamentos por planos de saúde.

F.F.P.G., o paciente, enfrentou uma negativa de cobertura pelo seu plano de saúde, SulAmérica, para o tratamento de urticária crônica com o medicamento Xolair (Omalizumabe).

A empresa alegou que o medicamento não estava incluído no rol da ANS, o que foi considerado abusivo pelo tribunal.

A questão começou quando F.F.P.G. procurou atendimento no Hospital Albert Einstein, parte da rede credenciada da SulAmérica. Apesar da prescrição médica, a seguradora negou a cobertura, alegando que o medicamento não constava no rol da ANS naquele momento.

Essa decisão foi desafiada no tribunal, levantando questões sobre os direitos dos pacientes e as obrigações dos planos de saúde.

Argumentos da Apelação: A Luta de um Paciente por Seu Direito à Saúde

A SulAmérica recorreu ao tribunal, alegando limites contratuais e princípios de mutualismo. A empresa defendeu que não poderia ser responsabilizada por cobrir tratamentos não previstos contratualmente. Por outro lado, F.F.P.G., apoiado pelo hospital, argumentou sobre a necessidade essencial do tratamento prescrito e a obrigatoriedade de cobertura pela seguradora.

Tribunal Entendeu que o Caso Era de Cobertura Obrigatória

O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao analisar o caso, destacou a importância de considerar a prescrição médica e as necessidades do paciente acima das limitações contratuais dos planos de saúde. Citando a Súmula 102 do TJSP e a Lei 14.454/2022, que altera a Lei 9.656/98, o tribunal enfatizou que os planos de saúde não podem negar cobertura para tratamentos prescritos por médicos, mesmo que estes não estejam listados no rol da ANS.

Decisão: Justiça a Favor da Saúde do Paciente

Finalmente, o tribunal decidiu negar provimento ao recurso da SulAmérica, mantendo a decisão de primeira instância que condenou a seguradora ao pagamento de R$ 10 mil em indenização a F.F.P.G. Essa decisão ressalta o compromisso do judiciário com a proteção dos direitos dos consumidores e a importância do acesso à saúde.

Este caso é um lembrete poderoso das responsabilidades dos planos de saúde para com seus beneficiários e da importância da jurisprudência na proteção dos direitos dos pacientes. A decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo reforça o entendimento de que as necessidades médicas dos pacientes devem ser priorizadas, assegurando o acesso a tratamentos essenciais independentemente das limitações contratuais dos planos de saúde.

Processo nº 1021775-79.2022.8.26.0100

Como processar um plano de saúde como no caso da SulAmérica Saúde pelo problema de negativa de cobertura de medicamento de alto custo e conseguir indenização

Entre em contato com a empresa e tente resolver amigavelmente

A primeira coisa que você deve fazer é tentar resolver o problema diretamente com a empresa. Você pode encontrar o contato da SulAmérica Saúde abaixo:

Acione o Reclame AQUI

Se o contato direto com a SulAmérica Saúde não resultar em uma resolução satisfatória, é recomendado que você faça uma reclamação no Reclame AQUI, relatando todo o ocorrido.

Considere procurar um advogado

Caso não consiga resolver a questão diretamente, considere a contratação de um advogado especializado em ações contra plano de saúde.

Para encontrar um profissional da área, faça uma pesquisa no Google com as palavras chave “advogado especialista em Direito à Saúde, advogado especialista em ações contra plano de saúde ou advogado especialista em ações por negativa de cobertura de medicamento de alto custo”.

Lembre-se de conferir se o profissional escolhido disponibilizou seu cadastro na OAB e, antes de qualquer coisa, consulte seu cadastro para se certificar sobre sua idoneidade e evitar contratar pessoas que atuam indevidamente.

Também confira avaliações que outros clientes possam ter deixado no Google, nas redes sociais como Facebook, Instagram e TikTok, e em outras plataformas como o LinkedIn, para estudar a qualidade dos serviços prestados.

A Rosenbaum Advogados possui advogados especialistas na área de Direito à Saúde prontos para orientá-lo.

Ao preencher o formulário em nosso site, nossa equipe entrará em contato para orientá-lo sobre as chances de sucesso em uma ação judicial contra a plano de saúde.

Você também pode nos contatar via Whatsapp, pelo telefone (11) 3181-5581 ou através do chat em nosso site durante o horário comercial.

Avatar

rosenbaum

MAIS ARTIGOS

Notícias e Artigos relacionados

Nossa reputação é de excelência em serviços jurídicos

Avaliação dos clientes
Rosana Silva
Rosana Silva
13/08/2021
O Plano de saúde negou o fornecimento de um medicamento. Foram muito rápidos e eficientes. Em menos de uma semana foi resolvido é eu já agendei o procedimento.
Renner Carvalho
Renner Carvalho
12/08/2021
Excelente Escritório de Advocacia, são bastante atenciosos e 100% confiável.
Maj Cav Luciano CECMA
Maj Cav Luciano CECMA
12/08/2021
Cancelamento de voo pela Latam de POA para MAO, no check-in, devido ao voo ter a aeronave trocada por um modelo que não permitia nosso pet. Fomos realocados em um voo no dia seguinte e acomodados em um hotel com as despesas pagas pela Latam. Danos morais para 4 passageiros. Excelente trabalho!
Rafael Camilo
Rafael Camilo
11/08/2021
Competentes, acessiveis e comprometidos com o objetivo!
Esther Chame
Esther Chame
11/08/2021
Excelente trabalho com eficiência e profissionalismo.
Silvia Tello
Silvia Tello
07/08/2021
Tive uma mala perdida em um vôo doméstico e a companhia aérea me deixou desamparada. Precisei de assistência jurídica para reclamar meus direitos e encontrei o Escritório Rosembaum que me auxiliou no caso. Desde o primeiro contato até a conclusão do processo foram extremamente profissionais e transparentes, esclarecendo minhas dúvidas, meus direitos e os trâmites do processo. Parabéns à toda equipe do Rosembaum Advogados pelo êxito na causa e pelo serviço de excelência prestado.
Cleia Costa
Cleia Costa
29/07/2021
Sou do Amazonas e encontrei o escritório através do Google. Desde o primeiro contato percebi a seriedade e o profissionalismo do Rosenbaum Advogados. Honestos e competentes. Super recomendo!
Elisa
Elisa
16/07/2021
O escritório foi bastante profissional e conseguiu a devida indenização da empresa aérea.
ROSENBAUM ADVOGADOS

Fale com a nossa equipe de especialistas, e dê o primeiro passo rumo à solução dos seus desafios.

FALE CONOSCO
Relate seu caso online
Shares
Atendimento Rosenbaum Advogados

Atendimento Rosenbaum Advogados

Olá! Podemos ajudá-lo(a)? Teremos prazer em esclarecer suas dúvidas.
Whatsapp